速来围观肾小球病患者的妊娠管理

2018-12-06 21:35 来源:丁香园 作者:GGY
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CKD(慢性肾脏病)增加妊娠风险。母亲的不良结局包括:肾功恶化,蛋白尿加重和高血压。胎儿不良结局包括:死亡、宫内生长受限和早产。Kimberly 等人回顾了原发性肾小球病和狼疮性肾炎患者的基线特征和妊娠结局,并提供了管理建议,文章发表于 2017 年 12 月的 Clin J Am Soc Nephrol 杂志上。

原发性肾小球疾病的系统回顾

包括 12 项 IgA 肾病、4 项 FSGS(局灶节段性肾小球硬化症)、2 项 MN(膜性肾病)、2 项 MCD(微小病变肾小球病)及其他不典型肾小球疾病,从病例数量、妊娠次数、妊娠平均年龄、孕前高血压比例、孕前肌酐升高比例、子痫前期比例、孕后高血压、孕后肌酐升高比例、活产率、体重、胎龄等方面进行分析。

但由于原发 GN(肾小球肾炎)现有文献过时及数据不完整,并且管理原则主要来自狼疮性肾炎和糖尿病的研究,因此个体化风险评估不精确。但总体结果显示原发 GN 和围产期死亡、早产、出生体重过轻、高血压和肾功能不全相关。

狼疮性肾炎的妊娠结局回顾

大量研究数据证实,在狼疮活动得不到控制之前,不应该怀孕。妊娠早期活动性疾病患者不良后果风险较高,包括流产,先兆子痫,早产和胎龄降低。同时,蛋白尿加重、补体降低、孕前狼疮性肾炎分级、孕中狼疮发作、抗心磷脂抗体、高血压等均可增加上述风险。

此外,孕妇抗 Ro/SSA 抗体滴度>50U/ml 时易导致胎儿心内膜纤维弹性变性及心脏阻塞,抗 La/SSB 抗体滴度>100U/ml 时新生儿易患皮肤红斑狼疮。因此抗体阳性且怀疑胎儿心律失常或心肌炎者应及早行胎儿超声心动图检查。

本文总结了妊娠和哺乳期安全性治疗药物(表 1)。另有研究表明羟氯喹对产妇和胎儿均有益,可减少产前类固醇使用,大大降低胎儿生长受限和心梗风险。

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管理建议

总体来说:孕前充分控制疾病,怀孕期间仔细监测指标变化,产后继续警惕基础 GN 和情感支持对肾小球妊娠结局至关重要。

  • 孕前护理

    包括避孕、生育能力保护及疾病优化。建议肌肉注射或宫内使用仅含黄体酮制剂而非雌激素或单用屏障避孕。谨慎使用环磷酰胺,口服给药可能比静脉给药加重持续闭经,促性腺激素释放激素类似物在恢复月经和排卵方面可能有益。RAS 阻滞剂在妊娠早期无致畸作用。

  • 产前护理

    包括免疫抑制剂使用、血压控制、蛋白尿加重的治疗及子痫前期的预防、诊断和治疗。

    妊娠期使用强的松相对安全,分娩期间必要时使用应激剂量,而地塞米松会使胎儿暴露于母体剂量约 30%。硫唑嘌呤是怀孕期间维持疾病静止的首选药物。环孢菌素和他克莫司也相对安全,但应根据临床状态调整药物浓度。环磷酰胺和吗替麦考酚酯致畸,利妥昔单抗易造成胎儿 B 细胞衰竭。

    专家建议 CKD 人群中血压应<140/90 mmHg,甲基多巴相比于拉贝洛尔,不良后果较少,尤其是对孕前患有高血压者。利尿剂可以选择性应用。

    只要血压充分控制,妊娠期非肾脏活检禁忌。妊娠早期出现蛋白尿加重或肾病综合征,需要肾活检明确诊断并指导免疫抑制治疗,但在孕 23 - 26 周之间易发生严重并发症,并且在 30 周后往往弊大于利,可在产后 4-6 周行肾活检。

    甲强龙脉冲治疗和血浆置换治疗效果更为快速,严重水肿时可使用袢利尿剂及白蛋白。严重蛋白尿且血清白蛋白<20 g/L 或存在其危险因素(肥胖、行动不便、膜性肾病或血管炎等)者应给予抗栓及抗凝治疗,并在产后尽快恢复,至少持续 6 周。

    低剂量阿司匹林现被认为是子痫前期标准治疗的一部分,补充钙也可以降低子痫前期发病率。硫酸镁可防止子痫进展,但肾功能不全者须谨慎使用。先兆子痫形成过程中产生的 sFlt1(可溶性血管内皮生长因子受体 1)和 PlGF(胎盘生长因子)可以协助临床预测风险及协助诊断。

  • 产后护理

    鼓励 CKD 母亲行母乳喂养。微量强的松和硫唑嘌呤在母乳中排泄,环孢毒素水平检测不到,他克莫司占母体重量调整剂量的 0.23%,利妥昔单抗不会进入母乳。产后早期可应用 RAS 阻滞剂(依那普利,卡托普利和喹那普利)控制蛋白尿,尽量避免利尿剂使用。

总结

肾小球疾病妊娠结局和管理策略的研究需要引起重视,近来这些研究正在 GN 合作小组中进行,有望提供重要数据,帮助指导年轻女性做出改变命运的决定。

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编辑: 徐德宇

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