产后甲状腺炎 诊治 5 要点

2018-11-22 16:19 来源:丁香园 作者:黄小医
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产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis ;PPT)是在妇女生产或流产后 1 年内出现的一过性或永久性甲状腺功能异常的疾病,是产后阶段最常见的甲状腺疾病。

PPT 属于自身免疫甲状腺炎的一种重要类型,其患病率为 8.1%,约 70% 患者于第二次分娩时再患 PPT。由于体内甲状腺激素水平的波动,引起女性情绪及精神心理异常变化,临床上常常容易被误诊为「产后抑郁」。

随着对妊娠前后甲状腺功能的筛查力度的加大,PPT 受到越来越多的关注。PPT 一般呈自限性过程,但如果对本病认识不足或治疗过度,容易引起患者永久性甲减等不良结局,因此需要全面理解,综合管理。

诊断

1. 产后一年之内发生甲状腺功能异常,可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型

2. 产前无甲状腺功能异常病史

3. 排除产后 Graves 病

TPOAb 阳性有助于 PPT 的诊断,但不是必备的条件,131 碘摄取率因哺乳不能常规检查。

鉴别诊断

1. 甲亢期的 PPT 需与 Graves 病的复发鉴别:可以行甲状腺摄取率的测定,但哺乳禁止;Graves 病的复发者产前 Graves 病史,且甲状腺毒症症状较重,TRAb 阳性。

2. 亚急性甲状腺炎:亚甲炎以局部疼痛为主要症状,与病毒感染相关,但临床过程和处理相同。

治疗

PPT 大多数呈现自限性过程。

1. 甲亢期甲状腺毒症症状比较温和,不主张给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。症状严重者可给予β-肾上腺素能受体阻断药(如普萘洛尔)治疗,采取尽量小的剂量,需用药数月。

用药期间需监测心率,根据心率及时调整给药剂量。因普萘洛尔可少量从乳汁中分泌,故服药期间应停止哺乳。注意加强营养支持,婴儿需要通过母体摄取营养,且高甲状腺激素血症会引起高代谢,造成患者消耗增多,因此此期患者建议给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。

2. 甲减的治疗:甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的甲状腺。甲减期血清 TSH <10mI U/L 时不需要甲状腺激素的替代治疗,TSH 可以自行恢复。

甲减严重者,可以给予 L-T4 治疗, 持续治疗 6-12 个月后,L-T4 开始逐渐减量,将来尝试停药。若计划怀孕、哺乳或已经怀孕,不应减量。

3. 永久性甲状腺功能减退需终身 L-T4 替代治疗。

预后

研究表明,一年之内 10%~20% 甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在 5~8 年期间,约有 50% 的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括:甲减程度,TPOAb 抗体滴度,产妇年龄及流产史等。

筛查和随访

1.TPOAb 是预测妊娠妇女发生 PPT 的重要指标。在妊娠早期 TPOAb 阳性的妇女 40~60% 发生 PPT,TPOAb 阳性妇女发生 PPT 的危险性是 TPOAb 阴性妇女的 20 倍。

因此对妊娠早期 TPOAb 抗体阳性者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后 6 个月 82.2% 的本病患者发生激素异常,故有研究者建议,对本病及高危人群应于 6 个月及以后进行随访。

2. 产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后,应每 1-2 月(或出现症状时)检测 TSH,直到产后 1 年,以筛查甲减。

3. 产后甲状腺炎伴无症状性甲状腺功能减退症的妇女,应该在 4~8 周复查血清 TSH。

4. 产后甲状腺炎如有甲状腺功能减退的症状,或给予 L-T4 治疗者,应该在 4~8 周重复检测血清 TSH。

5. 有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定 TSH 以评估永久性甲减。

参考文献:

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编辑: 董玥廷

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