一文掌握 | 妊娠糖尿病诊治 8 要点

2018-11-15 16:06 来源:丁香园 作者:黄小医
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妊娠糖尿病(GDM)指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平的一种状态,占孕期糖尿病的 80%~90%。

妊娠糖尿病的综合管理需要兼顾血糖控制及妊娠结局,避免巨大胎儿及低体重儿的发生。强调严格控制,综合管理,终生随访。

筛查

对于 GDM 的筛查,国内外指南普遍推荐在孕 24~28 周进行 75 g OGTT 试验。但对于 GDM 高危人群建议在首次产检时就进行筛查。

GDM 高危对象包括:

1. 有妊娠糖尿病病史

2. 巨大胎儿分娩史

3. 肥胖

4. 多囊卵巢综合征

5. 糖尿病家族史

6. 反复尿糖阳性

7. 无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史

8. 新生儿呼吸窘迫综合症分娩史

诊断

参考 WHO 最新标准即妊娠期任意时间,满足以下一项或多项即可诊断为妊娠糖尿病:FPG: 5.1~6.9 mmol/L;75 g OGTT 1 h 血糖:10.0 mmol/L;2 h 血糖:8.5~11.0 mmol/L

血糖控制目标

2014 年中国妇产科学会指南与 2018 年美国 ADA 指南均建议 GDM 血糖控制目标为:空腹或者餐前 30 分钟 ≤ 5.3 mmol/L,餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L,餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L

同时中国妇产科学会指南建议夜间血糖控制在 4.4~6.7 mmol/L;HbA1c<5.5%。孕期血糖<4.0 mmol/L 为血糖偏低,需调整治疗方案,血糖<3.0 mmol/L 必须给予即刻处理。

饮食治疗

饮食治疗是 GDM 最主要、最基本的治疗方法。85% 的 GDM 患者单纯饮食治疗能控制血糖。饮食治疗的原则是既能提供一定的热量保证母儿营养,又不导致血糖异常或酮体。

1. 建议少量多餐,做到定时定量。

2. 尽可能选择低升糖指数的食物,如粗粮类、藕粉、粉丝、荞麦、黑米等。避免进食高升血糖指数食物:如纯小麦馒头、甜饼、白米粥、炸薯条、膨化食品等。

3. 注意平衡膳食,控制热量:孕早期不低于 1500kcal,孕晚期不低于 1800 kcal;其中碳水化合物占 45%~50%,不低于 150 g/d;蛋白质占 15%~20%;脂肪占 30%~35%。

早、中、晚能量分配为 10~15%、30%、30%;每次加餐能量占 5%~10%。

4. 加强体重自我监测:建议每周准确测量体重一次;依据不同孕前 BMI 的体重增长推荐不同是体重增长率。

如孕前 BMI<18.5,孕中晚期的体重增长率建议平均 0.51 kg/周;BMI 为 18.5~24.9,建议平均增长 0.42 kg/周;BMI 为 25.0~29.9,建议平均增长 0.28 kg/周;孕前 BMI ≥ 30.0,建议平均增长 0.22 kg/周。

运动治疗

运动治疗应在排除心脏疾患的前提下进行,建议每餐 30 分钟后进行低至中等强度的有氧运动,其中快速步行最常用。运动时间从每天 10 分钟开始,逐步延展至 30 分钟,每次运动不超过 45 分钟。每周运动至少 5 次或至少 150 分钟。

药物治疗

通过饮食和运动治疗后,血糖仍不能达标时,建议药物治疗。

胰岛素是目前 GDM 患者的标准治疗药物,得到 ADA 的持续推荐。我国指南不建议使用口服药物治疗,但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情况下使用格列本脲及二甲双胍治疗 GDM,且不影响产后哺乳。

如患者仅空腹血糖升高,可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前皮下注射,0.2 U/kg/d 起始。

如空腹及餐后血糖均升高,可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物联合速效胰岛素类似物一日多次皮下注射,从小剂量开始:0.3~0.8 U/kg/d。

孕中晚期胰岛素需要量变化较大,注意及时根据血糖情况调整胰岛素用量。一般 32~36 周胰岛素用量达到高峰。

血糖监测

GDM 治疗初期,可以采用 8 点法监测血糖,即三餐前半小时和餐后 2 小时,加睡前 1 次及空腹血糖。

当血糖趋于正常时可减少血糖监测次数,如每日监测 4~6 次。当血糖达到正常时可再减少至每周 2 天,每天 4 次。

分娩时及产后同样需要加强血糖检测。HbA1c 因孕中晚期红细胞转换速度加快,以及受妊娠期贫血影响,HbA1c 在 GDM 血管监测应用价值有限。

生产与产后

1. 生产管理

GDM 患者应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在 38~40 周选择提前终止妊娠。

提前终止妊娠的指征:血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。是否选择剖宫产应评估是否巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征;对于糖尿病病程大于 10 年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期,有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征。

产程中应停用皮下注射胰岛素,可以静脉输 5% 葡萄糖加短效胰岛素, 每 1-2 小时监测血糖 1 次,根据产程中血糖值调整静脉输液速度。

2. 产后管理

剖宫产术后禁食期间,予静脉输注葡萄糖+胰岛素补充能量,同时监测血糖水平,根据监测结果调整胰岛素用量。恢复正常饮食后,应停用胰岛素。积极鼓励母乳喂养。

分娩后血糖正常者应在 6~12 周行 75 g OGTT,重新评估糖耐量。

产后 1 年需要再行 75 g OGTT 评价糖代谢状态。

之后,无高危因素者 2~3 年 OGTT 筛查一次。产后空腹血糖反复 ≥ 7 mmol/L,应视为糖尿病,按糖尿病进行相关诊治。

参考文献

[1] WHO 2013.Diagnostic  Criteria  Classification of Hyperglycaemia First Detected  in Pregnancy.

[2] Berger H,Gagnon R,Sermer M.Diabetes in pregnancy obstet Gynaecol  Can .2016,38(7):667-679.

[3]SOGC Clinical Practice Guide: Gestational Diabetes (2016 Edition)

[4]2018 Nutrition and Diet Society Evidence-Based Practice Guide: Gestational Diabetes

[5] 杨慧霞, 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013 年 5 月第二版.

[6] 中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版).

[7] 妊娠合并糖尿病-临床实践指南(2014 年版).

[8] 余昕烊,漆洪波. 加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病临床指南(2016)要点解读. 中国实用妇产余产科杂志,2017,33(4):377-381.

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