胎盘病态附着:早孕期超声筛查的策略

2018-11-28 08:48 来源:丁香园 作者:贾化平
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根据胎盘绒毛侵入子宫壁的深度,胎盘病态附着(MAP) 分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入,既往剖腹产史和前置胎盘是导致 MAP 的两个主要危险因素。

超声检查可用于预测胎盘病态附着,但以往的研究更多关注于中孕期或晚孕期。英国的 Panaiotova 等学者通过一项前瞻性研究,首先在早孕期的 11-13 周根据子宫手术病史和低置胎盘确定 MAP 的高危孕妇,然后在孕12-16 周根据特定的超声图像特征诊断 MAP。研究发现,这种检查策略在预测胎盘病态附上有着很高的效能,文章发表于 2018 年第 9 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

研究最初纳入了 21474 名接受常规检查的孕 11-13 周单胎孕妇,其中 1298 人(6%)同时有子宫手术史(包括剖腹产或子宫肌瘤切除术)和超声发现的低置胎盘(定义为前壁胎盘边缘位于宫颈内口 2 cm以内,后壁胎盘边缘到达或覆盖宫颈内口),被列入 MAP 高危组,后续行经腹或经阴道超声的 MAP 进一步评估。

在 MAP 评估时,高危孕妇若存在以下特征(图 1)中的 3 个及以上,则诊断为 MAP:

(1)剖宫产疤痕不可见;(2)膀胱壁连续性中断;(3)胎盘后的子宫肌层变薄;(4)胎盘内多发腔隙;(5)胎盘后方的血流增多,呈动脉样频谱;(6)三维能量多普勒显示不规则的胎盘血管。

所有分娩时诊断为 MAP 的病例均经组织病理学检查证实。

研究发现,MAP 高危孕妇在孕 14 周(12~16 周)时,超声怀疑为 MAP 者 14 例,无 MAP 的低置胎盘 999 例,高位胎盘 243 例。

14 例可疑 MAP 在孕 20~24 周及孕 28~34 周复查时均予以同样诊断,其中的 13 例经剖宫产和组织病理学检查证实(8 例行子宫切除术,5 例行肌层部分切除术)。另外的 1 例在剖腹产时发现胎盘很难剥离,术中出血约 900 ml,保守治疗无效而行子宫切除,但病理检查显示无 MAP。

孕 12~16 周时诊断为低置胎盘的 999 例中,孕 20~24 周时同样诊断者将至 804 例(80.5%),孕 28~34 周时减少到 161 例(16.1%),分娩时为 34 例(3.4%)。

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图 1ab 孕 11-13 周超声图像。图 a 示正常胎盘外观和子宫肌层厚度(箭头) ;图 b 示胎盘多发腔隙 (箭头) ,胎盘后子宫肌层厚度 < 1 mm(圆圈)。Placenta:胎盘;Bladder:膀胱;Cervix:宫颈

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图 1cd 孕 11-13 周超声图像。图 c 示正常的胎盘后血管,表现为静脉血流;图 d 示胎盘后血管增多,血流频谱异常,呈动脉样改变

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图 1ef 孕 11-13 周超声图像。图  e 示正常子宫浆膜-膀胱壁界面 (箭头);图 f 示膀胱壁中断(箭头) 

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图 1gh 孕 11-13 周超声图像。图  g 为三维能量多普勒显示的正常胎盘血管;图 h 为三维能量多普勒显示的不规则胎盘血管

作者指出,本研究证实了经两个阶段早期预测 MAP 的准确性,即第一阶段(孕 11-13 周)筛查出具有低置胎盘和子宫手术史的 MAP 高危孕妇,然后在第二阶段(孕 12~16 周)行进一步的 MAP 评估,以期经超声检查发现 6 个特定的 MAP 特征。

在所有的 MAP 病例中,最常见的超声特征是胎盘内腔隙和不显示剖腹产疤痕。13 例 MAP 和 1 例非 MAP 显示了至少 4 个超声特征,假阳性率为 0.1%。

本研究显示,MAP 的总发生率为 1/1651,但在有子宫手术和孕 12~16 周发现低置胎盘的亚组中,发生率升高至 1%,在孕 20~24 周持续有低置胎盘的亚组中为 6%,孕 28~34 周持续有低置胎盘的亚组中为 27%。

作者指出,本研究对孕 11~13 周时接受常规超声检查的孕妇进行前瞻性的 MAP 筛查,使用特定程序和经过训练的医生评估出 MAP 高危孕妇,最终确定了两阶段策略对 MAP 进行筛查具有很好的效能。

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编辑: 刘德泉

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