本期「糖尿病微血管病在线学院」邀请到解放军武汉总医院内分泌科主任向光大教授就《糖尿病患者血压管理》话题进行讲解。糖尿病患者血压控制问题曾给很多医生带来困扰，相信经过向教授简明扼要、实用至上的讲解，能够帮助广大临床医生答疑解惑。
课程听完仍意犹未尽？智汇君特意为大家整理了向教授课后答疑要点，且看以下分解！
Q1:
向教授您好，在您的课程中我们了解到中国高血压和糖尿病患者仅有 14% 能够在血压血糖两项上同时达标，那么据您了解，国外的达标率大概有多少呢，造成这种现象的原因有哪些呢？
向光大教授：
根据美国 2012 年发表的调查结果，血糖、血压和血脂三项同时达标率为 10.2%，目前尚无关于血糖和血压同时达标的数据。同时，该研究发现大多数患者没有按指南进行管理，糖尿病、高血压的机制很复杂，而且并发症也很多，降压降糖的方案在不同的疾病阶段都应按个体实际情况进行调整，由于临床惰性的存在以及患者和医生对疾病的认识不够等多种因素，造成治疗方案调整不及时，导致达标率低。我国的情况与之类似。
Q2：
请问老师，为什么 ACEI 类药物会引起干咳呢？
向光大教授：
ACEI 类药物全称是血管紧张素转化酶抑制剂，即抑制 ang1 向 ang2 的转化，减少 ang2 的收缩血管作用，进而产生降压效果。临床上常见的不良反应是干咳，但其机制尚不明确，主要原因考虑以下两点: 一是 ACEI 抑制缓激肽及其它参与炎症的肽类物质的分解，导致炎症介质积聚，从而刺激肺部感受器而引起咳嗽；二是 ACEI 引起气道反应性增高从而导致咳嗽，其发生率大约为 20%。
Q3：
如您所述，β受体阻滞剂与利尿剂均对糖代谢和脂代谢有潜在不良影响，您认为其影响的可能机制是什么呢？
向光大教授：
β阻滞剂对于糖代谢的影响，可能是通过胰岛β细胞上的β2 受体抑制胰岛素的分泌，以及影响外周葡萄糖的摄取和利用，从而导致血糖水平升高。一些临床试验和基于这些临床试验的荟萃分析都提示β阻滞剂可能增加新发二型糖尿病的风险。
β阻滞剂与血脂谱的关系一直很受关注，主要表现为 TG（甘油三酯）水平升高和 HDL-C（高密度胆固醇）水平的降低，其具体机制尚不清楚，可能与β阻滞剂增加肝脏基础极低密度脂蛋白的产生和输出有关。
利尿剂能够影响糖代谢，引起血糖异常。利尿剂对血糖影响的机理还未完全清楚，可能是因为利尿剂促进排钾，造成胰岛素分泌异常，从而导致糖耐量异常和血糖升高。
利尿剂长期使用，可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），进而引起机体细胞对胰岛素敏感性下降，以及利钾作用抑制胰腺分泌胰岛素，从而容易出现高血糖，进而引起血脂代谢异常，出现高脂血症。
Q4：
请问老师在治疗老年性高血压上对于临床医生来说需要较丰富的经验，向教授您在治疗这类患者上有什么好的经验可以分享吗？
向光大教授：
对于糖尿病合并高血压的老年患者的治疗，2017 年 CDA 发行的糖尿病防治指南有专门的管理标准。糖尿病合并高血压的老年人是一个特殊人群，所以降压一定要慢。一般分为三个控制目标，对于一般情况比较好或中等病情复杂程度的患者，目标血压是 140～90 mmHg。
二型糖尿病合并高血压的治疗和一般的糖尿病的治疗原则相同，都要早期联合，实行个体化的治疗策略，首选药物都是 ARB 和 ACEI，如果用了 ARB 和 ACEI 仍不达标，可加用如 CCB、β-受体阻滞剂、利尿剂和α-受体阻断剂等其他药物进行联合治疗。
二型糖尿病合并高血压的老年患者病情复杂，并发症很多，所以用药时还要考虑药物之间的相互作用，比如降糖药和调脂药之间的相互作用。
另外应注意，β-受体阻滞剂会影响胎盘，引起胎儿营养问题，相比之下利尿剂比较安全。必要时也可以考虑应用α-受体阻断剂。
Q5：
对于妊娠糖尿病且合并高血压的患者，在用药治疗上既要考虑患者的血糖血压控制情况，又要考虑对胎儿的影响，这样的情况对于临床医生来说如何制定治疗方案是一个大难题，鉴于此您在治疗方案的制定上有什么好的经验可以分享么？
向光大教授：
妊娠糖尿病血压控制要求更严格，收缩压一般控制在 110-129/65-79 mmHg 。要注意限制食盐摄入，同时要保证摄入充足的蛋白质，药物选择的原则：对肾脏和胎盘-胎儿影响小，平稳降压，口服为主。关于用药，像 ACEI 和 ARB 这类会影响胎儿的药物都是不主张应用的，CCB 类是可以用的。这是我个人的一些观点，因为一般妊娠糖尿病的降压治疗通常不是我们内科医生的工作，通常患者都是妇产科医生在管理。
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