思考题
术前禁食 8 小时、禁饮 4 小时，常规灌肠，盆腔放置引流管更有利于积血积液排出，术后给予充足的静脉补液……
这些都是围手术期的常规管理方案，不过这样做真的有利于患者术后的康复吗？
1997 年丹麦学者 Kehlet 首次提出了 ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念，即加速康复外科，主要观点为应用循证医学的证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症等。
2007 年黎介寿院士将 ERAS 理念首次引入中国，该模式已在胃肠手术专业中的应用日趋成熟。不过该理念目前在妇科手术中的应用较少，最近美国妇产科医师学会（ACOG）提出了基于循证医学证据的妇科围手术期 ERAS 专家共识。
ERAS 对妇科手术患者的益处何在？
无论是普通妇科手术还是妇科肿瘤手术，无论是开腹手术还是微创手术，国际上多项研究发现，在使用 ERAS 对其管理后，缩短了术后平均住院时间、降低术后疼痛发生率、加速术后胃肠功能恢复、降低术后并发症，增加患者满意度。
目前尚未发现 ERAS 方案的实施增加术后非计划再次入院率、死亡率及再次或多次手术率。
还有多项研究发现，ERAS 可以进一步降低医疗成本，减少医疗资源浪费。
在一项纳入 50 例因良性疾病指征行经阴道全子宫切除术的队列研究发现，与未实施 ERAS 的患者相比，进行 ERAS 管理的患者术后平均住院时间缩减了 50%，术后 24 小时内出院率为非 ERAS 组的 5 倍。
ERAS 术前核心组成要素
1. 围手术期管理计划和风险评估
对患者病情的评估以及术前的宣教对改善术后结局非常重要，术前宣教时应告知患者 ERAS 的目的以及对其自身的积极意义。
术前风险评估主要内容包括是否吸烟、饮酒，体重情况、贫血与否以及是否打鼾。上述各高危因素均会影响麻醉并发症的发生以及术后的康复。
恰当的手术风险分层管理是加速手术后恢复的重要组成部分。
2. 饮食和胃肠道准备
ERAS 术前阶段的目标是要使患者获得身体所需的能量适应由于手术本身带来的机体高代谢状态。
与传统的术前整夜禁饮、禁食观点不同，ERAS 途径可能会通过缩短术前禁食禁饮时间以及给予非糖尿病患者术前 2～3 h 口服碳水化合物饮料以避免机体脱水。
研究发现，术前 2 h 禁饮，术前 2～3 h 给予纯液体口服不但不会增加术中胃内容物反流及窒息风险，反而能减轻患者的饥饿感及紧张焦虑，促进术后肠蠕动恢复，有利于术后康复。
最新证据表明，机械性灌肠不仅易令患者感到不适，造成水电解质紊乱和机体的应激反应，对改善手术效果也有限。此外，在妇科微创手术前常规灌肠对术中视野暴露、肠道处理或手术操作的便利并无改善或益处。
ERAS 术中核心组成要素
1. 降低切口感染风险
手术方式应尽量选取微创，且切口尽量要小。
在切开皮肤前 60 min 应常规使用抗生素预防感染，常规推荐使用阿莫西林-克拉维酸和头孢唑林，对于β-内酰胺类过敏者可给予克林霉素和庆大霉素的组合或喹诺酮类抗生素。对于 BMI ≥ 30 kg/m2、术中失血量 ≥ 1500 mL 者，可在术中追加第二剂抗生素。
推荐术前消毒皮肤，且氯己定醇优于聚维酮碘。
2. 疼痛管理
阿片类药物的使用可能导致肠功能受损，活动延迟；增加肺部并发症的发病率，延迟患者术后的康复时间；并可能与术后恶心和呕吐有关，对患者的感知产生负面影响。作为阿片类药物的替代品，酮咯酸可有效控制术后疼痛并且不会增加术后出血风险。
研究发现，对行经腹全子宫切除术的患者术前给予扑热息痛和对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药物和 COX-2 抑制剂可以减少术中总的麻药用量，且明显改善患者术后疼痛。
与全身麻醉相比，术中硬膜外麻醉和脊髓麻醉可减少总死亡率和术后并发症的发生率。硬膜外麻醉已被证明对恢复肠蠕动、限制代谢反应，减少术后胰岛素抵抗及代谢并发症的发生率方面有益，从而能够缩短住院时间。
3. 术中液体出入平衡与保温
大量液体的输入会使患者出现过度补液，增加心肺负荷，导致组织水肿，甚至水中毒反应，影响术后器官功能恢复。
低体温可损害机体的免疫功能，导致术后感染的发生几率增加。术中低体温可增加术后寒战的发生，随之增加机体的新陈代谢和耗氧量，甚至发生心律失常。
应注意术中液体入量的控制和对患者的保温。
4. 引流管的使用
不常规推荐使用引流管，即使放置引流管后也应尽早拔除。目前并没有足够的证据证明引流管能预防瘘的发生，相反，术后留置引流管给患者带来精神以及身体上的压力和创伤，很多病人因此推迟下地活动的时间，并且带来经引流管发生逆行感染的风险，从而增加围手术期的不良应激总，影响患者的术后康复。为减低术后下尿路感染发生，推荐留置尿管时间应在术后 24 小时之内。
ERAS 术后核心组成要素
1. 早活动及预防血栓形成
鼓励术后早下床是预防患者形成血栓的主要措施。
除此之外，气动弹力袜可降低静脉血栓的发生率，且与肝素的效果相当。因此，建议患者术后穿着具有间歇性气动压缩功能的合身弹力袜。
对于接受腹腔或盆腔恶性肿瘤开腹手术的患者，应延长预防时限（28 天）。
2. 营养和液体平衡
术后患者建议尽快恢复经口进食，因其可降低感染风险及术后并发症的发生，缩短住院时间，且并不增加吻合口瘘的发生率。患者术后可立即喝水，手术当天即应尽量开始口服液体和食物。
静脉输液应在术后 24 h 内停止，且平衡的晶体液优于 0.9% 生理盐水。建议在妇科手术后的 24 h 内进行常规饮食。
围手术期血糖浓度与不良的临床结局相关，围手术期血糖维持在 180～200 mg /dL) (10.0～11.1 mmol /L) 时可改善围手术期的结局。因此，术后应尽量减少应激刺激及胰岛素抵抗，同时在血糖高于这个范围时应给予胰岛素治疗，常规监测血糖以防低血糖的发生。
最后，ERAS 的立意是以患者为中心。ERAS 的成功实施与进行离不开以患者为中心的手术医生团队、护理团队和麻醉医生团队等多个团队之间的密切合作。
文献来源：Perioperative pathways: enhanced recovery after surgery. ACOG Committee Opinion No. 750. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e120–30.
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