病例索引
一胎顺产侧切，坚持母乳，产后近两个半月，依旧有鲜红色的恶露，量少（每日不超过一片护垫）。产后两个月时经阴道超声，结果正常。
医院在产妇出院时通常会交代产后 42 天要到门诊复查，为什么要定在产后 42 天？
从胎盘娩出到产妇全身各器官除乳腺外恢复到正常未孕状态，这段时期称为产褥期（puerperium），通常是 6 周，也就是 42 天。产褥期的状况关系到产妇的身心健康，尤其是生殖系统的复旧。
产后恶露是什么？
产后随着子宫蜕膜脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，形成所谓产后恶露（Lochia）。
每人排出的恶露量并不相同，平均总量为 250～500 mL。可有血腥味，但无臭味，其颜色及内容物随时间而变化。
1. 血性恶露
因含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血块。镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。随着出血逐渐减少，血性恶露一般只出现在产后最初 3 天，之后逐步转变为浆液恶露。
2. 浆液恶露
因含多量浆液得名，色淡红。镜下见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露常持续在 4～14 日，之后浆液逐渐减少，变为白色恶露。
3. 白色恶露
因含大量白细胞，色泽较白得名，质黏稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续 3 周干净。
哺乳时，孩子吸吮乳房，使催乳素产生的同时促进缩宫素的产生，引起反射性子宫收缩，有利于子宫腔内的恶露排出，并减少产后出血。
产后恶露几时休？
正常恶露一般持续 4～6 周，如超出 6 周仍有较多恶露排出，为产后恶露不尽（prolongedlochia）。
这个病例中，产妇产后 2 个半月仍然恶露不止，在排除其他原因的情况下，应判定为产后恶露不尽。
恶露不尽不仅延长了产妇产后恢复时间，而且常与子宫复旧不良、晚期产后出血、产褥感染等疾病互为因果，现已成为妇产科的常见疾病。
恶露不休是为何？
产后恶露不休需要与阴道或子宫异常出血判别，排除器质性病变后，还应考虑下面这些因素。
1. 胎盘、胎膜残留
胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜娩出完整与否，特别是副胎盘容易忽视，粘附在宫腔内残留组织发生坏死、机化，一旦脱落，引起出血。临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或者突然大出血。
2. 蜕膜残留
蜕膜多于产后一周内脱落，随恶露排出。若蜕膜剥离不全，就会影响子宫复旧，继发子宫内膜炎。表现为恶露不净，出血量时多时少，并伴有腹痛。
3. 产褥感染
分娩后会阴切口愈合不良，阴道裂伤感染。卫生巾不洁，产后过早性生活等原因可致子宫内膜炎。此时恶露有臭味，子宫压痛明显，并伴有发热、寒战、头痛，白细胞明显升高等感染症状。
4. 子宫复旧不良
产后休息不好、身体虚弱、生产或剖宫产手术时间过长，均可致子宫收缩欠佳，恶露不尽。
如有恶露不尽，建议及时去医院查明病因，并针对病因进行治疗。
预防诊疗两手抓
1. 预防和干预
1）胎盘、胎膜娩出后要仔细检查是否完全，如有胎盘残留，尽早清宫。
2）有妊娠合并症或并发症的产妇，要特别注意产后出血情况。对于胎膜早破、产程长者，产后使用抗生素预防感染。
3）产后尽早母婴接触，并坚持母乳喂养，不仅可以促进新生儿生长发育和产妇泌乳，而且可以促进产妇子宫复旧。
4）分娩后留意恶露的颜色、量和气味，以及子宫收缩情况。如果发现有臭味，子宫收缩不佳，需及时就诊。
5）注意恶露量，如果多于月经量，色鲜红，及时就医治疗。
6）每天清洗外阴，保持外阴伤口清洁。勤换卫生巾，保持清爽，6 周内禁止行房。
2. 检查和治疗
检查
包括妇科检查和彩超检查。妇科检查可明确出血来源，排除外阴、阴道、宫颈出血。彩超检查可查明宫腔有无组织残留，以及子宫恢复情况。
治疗
近年来，剖宫产作为临床解决难产和某些产科合并症的有效手段被临床广泛应用，使得产后恶露不尽的发病率也随之增加。
因为剖宫产是可视情况下下娩出胎盘胎膜，因此不存在残留问题，究其原因多为子宫收缩不良、切口愈合欠佳及子宫内膜炎等。
此类患者的处理：缩宫素 10 U，肌注，早晚一次，共 3 天。如有感染，辅于抗生素抗炎治疗。
对于经阴道分娩的产妇产后恶露不尽的主要原因则是子宫复旧不良、胎膜胎盘残留及感染所致的晚期产后出血。
处理：多以益母草颗粒，生化汤等加快产后恶露的排出，与缩宫素联合应用可起到增效减毒的作用。
参考文献
[1]《妇产科学》第 8 版，主编谢幸 苟文丽。
[2] 孟建芬. 中西医结合护理预防产妇产后恶露不尽临床效果研究. 白求恩医学杂志,2016,14（2）:245-246
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