还记得之前发过一篇文章「月经不调 15 年：这例误诊让我遗憾终生」，作者的朋友表现为阴道不规则流血，只是一直被误诊为月经不调，直至最终……
子宫内膜癌是常见的妇科肿瘤，虽然以异常阴道流血为主要就诊原因的患者中最终仅 1～14% 被诊断为内膜癌，但 90% 的子宫内膜癌患者以阴道流血为主要表现。
对于绝经后女性而言，超声检查内膜厚度如何确定界值？对于无出血症状但查出来内膜增厚的女性又该如何处理？
美国妇产科医师学会（ACOG）就超声对于绝经后女性阴道出血的诊断作用进行了总结，结论最近发表在 Obstet Gynecol 杂志上。
子宫内膜厚度，该怎么测？
经阴道超声，矢状面，垂直于子宫长轴的最厚处，子宫腔两侧的内膜与子宫肌层交界处之间的距离为子宫内膜厚度，实际上包括两层子宫内膜的厚度。
宫腔积液和宫腔分离时需测量单侧内膜厚度，分离的距离不纳入厚度。
子宫内膜增厚，多厚才叫厚？
一项针对 4383 例绝经后阴道出血女性的回顾性调查显示，以不同内膜厚度为界值时子宫内膜癌的漏诊率总结如下表。
以 4 mm 为临界值时，阴超的阴性预测值达 99% 以上。因此，对于绝经后出血的患者而言，超声可用于分选患者，内膜厚度不超过 4 mm 者发生内膜癌的几率很小。
无出血，内膜厚怎么办？
一项研究对 82 例无症状的绝经后女性行超声筛查提示子宫内膜息肉，宫腔镜+诊刮后结果为 68 例息肉，其中一例为简单增生，7 例粘膜下肌瘤，6 例萎缩性内膜和 1 例增生期内膜，无一例复杂增生或内膜癌。
另一项针对 1750 名绝经后女性的内膜超声筛查结果显示，内膜 ≤ 6 mm，内膜癌的阴性预测值为 99.94%，复杂增生的阴性预测值为 99.77%。
另一个多中心的回顾性研究则显示，对于绝经后无症状但是超声造影提示息肉病变者，仅 1 例为 I 期 I 级内膜癌（1/1152）。
因此，临床上一般认为绝经后内膜厚度＜4～5 mm 不易发生子宫内膜癌。超声偶然发现绝经后内膜厚度超过 4 mm 但没有症状且无高危因素者不建议另外筛查或行其他评估。
经阴超声的局限，活检很重要
部分医院使用一次性 pipelle 子宫内膜采集器作为门诊绝经后出血患者的首诊筛检方式。事实上，对于内膜薄（不超过 4 mm）且无高危因素者，可行超声造影替代活检来作首诊筛查。
而对于存在肥胖、2 型糖尿病及宫颈细胞学筛查发现不典型腺体细胞、家族史等高危因素者，内膜活检是一线检查方法。
内膜活检也存在一定的漏诊风险！一项针对 97 例绝经后出血患者的研究显示，内膜 ≤ 5 mm 者仅 82% 可顺利予以 pipelle 一次性内膜活检，其中可以获取满意组织标本的仅有 27%，而取样是否充分和产次、宫腔长度无关。
Meta 分析的数据则显示，绝经后出血者，因采样不足或难以行活检者有时可高达 54%，而对于 pipelle 活检而言，因为样本量不足导致的诊断失败则占 10.4%。因此，对于反复或持续性出血者但门诊内膜活检以及盲刮病理增生及恶变者需进一步宫腔镜检查和诊断性刮宫。
数据显示，29.8% 的异常子宫出血 (AUB) 患者难以获取足量的内膜样本行组织病理学检查，但这部分群体随访 2 年无一例发生内膜增生或内膜癌。因此即使内膜取材不满意，只要患者阴道出血一过性且已停止，无需行进一步处理。
但对于反复或持续性阴道出血者，不论内膜厚度如何，均需行内膜组织病理学检查。因为有数据显示即使内膜厚度不足 3 mm，也可发生 II 型子宫内膜癌（浆液性癌、透明细胞癌）。
参考文献：The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding[J].OBSTETRICS & GYNECOLOGY.2018,5(5):e124-e129
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