孩子能不能要?先看这份妊娠期用药风险评估

2018-08-30 21:18 来源:丁香园 作者:宾力
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「医生,我这个小孩能不能要?」「医生,我吃了 XX 药,孩子不会有影响吧?」「医生,我之前有 XX,吃了 XXX,孩子会不会不好?」……

还是熟悉的场景,还是熟悉的对话,还是熟悉的无奈。妊娠期女性用药咨询比非妊娠期要多得多,大多数妇产科医生都有过类似经历。

还是熟悉的场景,还是熟悉的纠结

这个病例,似曾相识……

患者 A 因尿路感染,服用了乳酸左氧氟沙星胶囊。

结果月经没按时来,上医院检查发现怀孕了。

左氧氟沙星的说明书注明孕妇禁用,但夫妻俩是好不容易才怀上,非常想要这个小孩,因此万分纠结。

左氧氟沙星是奎诺酮类药物, FDA 药物分类属于 C 级。抑制细胞 DNA 旋转酶活性,阻止细菌 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡。

动物实验未发现左氧氟沙星有致畸作用,但可以引起未成年动物的骨关节病变,故孕妇及哺乳妇女、18 岁以下患者禁用。

虽然动物实验没有发现致畸作用,但动物实验不完全等同人体实验,因为不同物种对药物的敏感性不完全相同。

以上个世纪震惊全球的「反应停(沙利度胺)」事件为例,相同剂量情况下,人的敏感性是小鼠的 60 倍;大鼠的 100 倍;狗的 200 倍;以及田鼠的 700 倍。 

因此,相同的剂量可能对动物的胚胎无害, 但对人的胚胎却可能有害。妊娠早期是胎儿发育的关键时期,也是用药敏感期,用药不当极易导致畸胎。

胚胎药物敏感的 3 个阶段

药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外,还与胚胎发育有关,人胚胎发育的致畸敏感期,主要分 3 个时期。

1.  全或无时期(受精后 2 周内,末次月经第 14~28 天)

受精后 1 周内,此时受精卵还在输卵管腔中;受精后 8~14 天,受精卵刚种植于内膜,胚层尚未分化或分化程度不高,以细胞分裂为主,极易受到药物的损伤。

如果受损严重,可造成胚胎死亡而发生极早期流产,是「全」;如果受损不严重,则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题,即所谓「无」。

2.  敏感期(受孕后 3~8 周,末次月经的第 29~70 天)

此时各器官高度分化、迅速发育,细胞快速分化增殖,易受到干扰与抑制,因此对药物的敏感性极高,是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。

器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15~25 天;心脏为 20~40 天;眼为 24~39 天;肢体为 24~46 天;而外生殖器在 36~55 天。

3.  低敏感期(受孕后 9~38 周,末次月经第 71~280 天)

此阶段大多数系统和器官分化已接近完成,以生长和功能发育为主,对药物敏感性降低,相对安全。

需要注意的是,神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期,所以仍有胎儿畸形的可能。

A 的这个小孩到底能不能要,需要搞清楚以下几个问题。

1.  什么时候开始用药?

2.  用药几天?

3.  平素月经是否规律?

4.  末次月经时间。

A 平素月经规律,5~7/28~30 天。7 月 1 日的末次月经,6 号完全干净。21 号开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊,1 次 1 粒(0.1 g),1 天 2 次,连续服用 3 天(23 号结束)。

A 用药时间在末次月经的 21~23 天,遵循全或无的原则,药物致畸的可能性小,可以继续妊娠。 

本例中 A 在「全或无」期间,因此判断可以继续妊娠,但如果用药跨过了「全或无」时期该怎么办? 

上例,假设 A 是 7 月 29 日~31 日服用(末次月经 29~31 天),左氧氟沙星胶囊血消除半衰期为 6 小时,一般经过 5 个半衰期(30 小时)体内药物基本消除(约 97%)。末次月经的 31 天加上药物清除的 1 天又 6 小时是 32 天又 6 小时,那么就是在高致畸期用药。 

此时距离四肢骨骼发育时间(末次月经的 38~60 天)还有 5 天左右,骨骼尚未开始发育,可以继续妊娠,但已不建议保胎。 

特殊用药需牢记

一般根据药物 FDA 分级、药物说明书(里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息)、月经情况,以及胚胎组织器官的发育时间来计算药物致畸可能性。

但在进行用药咨询时,还应注意一些特殊的药物。

1.  利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸作用,至少避孕 3 个月。

2.  麻疹疫苗是减毒疫苗,有一定毒性,也需要避孕 3 个月。

3.  乙醇, 对胎儿的危害特别是神经系统, 贯穿妊娠整个阶段。

4.  吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药,但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁,引起持续性的肺动脉高压,属 D 类禁用药。

5.  维生素(A、B、C、D)属于 A 类用药,但大剂量的维生素也可能引起畸形、智力障碍等,要适可而止。

妊娠本就是一个复杂的过程,即使正常的妊娠,在分娩时也可能出现一定比例的出生缺陷。一部分孕妇视妊娠期用药为洪水猛兽,极端者甚至拒绝治疗,以至于延误病情。出于紧张的医患关系,一部分医生在有风险时也会劝告孕妇选择人工流产, 这不仅使孕妇接受了不必要的手术, 也给患者生育埋下了隐患。

在妊娠用药管理上,临床医生和药师应该紧密合作,虽不能保证绝对的出生安全,但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。

参考文献

[1] 杨勇, 陈诚, 刘心霞. 妊娠期药物在母体和胎儿的药动学特点与用药安全 [J]. 医药导报,2017,36(09):951-955.

[2] 郭艳杰, 尚丽新. 妊娠期合理用药 [J]. 人民军医,2016,59(04):414-416;418.

[3] 虞燕霞, 邵明鸣, 陈久艳, 尚尔宁. 妊娠期妇女用药咨询解析及安全用药 3A 法则的建立 [J]. 中国医院药学杂志,2018,38(07):774-776.

[4] 戴钟英. 妊娠期用药的基本原则 [J]. 实用妇产科杂志,2007(10):581-582.

[5] 戴钟英. 妊娠期用药 FDA 五级分类法 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004(06):60-61.

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编辑: 龚珠萍

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