「早一年上学」成手术新指征?手把手教你做好剖宫产

2018-08-30 21:18 来源:丁香园 作者:付虹
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早上一年学成为剖宫产新「指征」?

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WHO推荐适当的剖宫产率(10%~15%)可降低产妇和新生儿的围产期死亡率并获得最优结局。

然而近年来,除了难产、妊娠合并症和并发症等有明确手术指征的产妇,不少并无医学需要的产妇或家属也要求剖宫产,比如上文中提到的「开学宝宝」。

在现有的社会环境下,面对家属的强烈要求,临床医生很难拒绝,此时过度强调剖宫产指征已无多大意义。

既然选择了剖宫产,对临床医生而言,剖宫产术式的选择是否恰当,关系到手术进行难易,并发症多少及母、婴的安危,故不仅要有熟练的操作技术,而且要掌握正确的选择术式的原则。

腹壁切口的选择

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临床中,除外可能发生较为复杂的盆腹腔操作,我们多采用横切口如Pfannenstiel 切口。

剖宫产子宫切口的选择

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剖宫产术手术方式总结

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以上内容整理自《妇产科手术学》、《手术学全集》

手术要点——《剖宫产手术的专家共识》(2014)

1. 腹壁切口建议选择横切口。

2. 膀胱的处理:当子宫下段形成良好时,不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱,除非是子宫下段形成不良或膀胱于子宫下段粘连者。

3. 子宫切口的选择:多选择在子宫下段中上 1/3 处的横切口,长约 10 cm;子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫,这样可减少失血以及产后出血的发生率。

4. 当胎头娩出困难时,可考虑应用产钳助产。

5. 建议双层连续缝合子宫切口,注意子宫切口两边侧角的缝合,缝合应于切口侧角外 0.5~1.0 cm 开始,第一层全层连续缝合,第二层连续或间断褥式缝合包埋切口,要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。

6. 缝合腹壁:要清理腹腔,检查是否有活动性出血、清点纱布和器械;酌情缝合脏层和壁层腹膜;连续或间断缝合筋膜组织;酌情缝合皮下组织;间断或连续皮内缝合皮肤。

剖宫产术式的选择(以下内容整理自文献)

1. 改良新式剖宫产:采取 Joel-Cohen 切口,将患者皮肤切开,将皮下脂肪撕开后将筋膜层剪开,对筋膜粘连于腹直肌进行锐性或钝性分离,对腹直肌行钝性分离并将腹膜剪开。将膀胱子宫反折腹膜剪开并将膀胱下推,采取传统子宫下段剖宫产方法展开相应操作。利用可吸收线对膀胱反折腹膜、壁层腹膜以宽间距行连续缝合,缝合筋膜层,在皮肤皮下脂肪缝 3~4 针。

2. 盆腔粘连是临床中十分常见的妇科疾病, 新式剖宫产手术不需要进行腹膜缝合,会导致缺氧、缺血等症状发生,但是腹膜之间的细胞修复时间有限,裸漏出的粗糙面可能会在腹膜愈合之前粘合,导致新生血管再生,进而形成粘连。

改良新式剖宫产手术采用可吸收线缝合,发生异物反应的可能性较小,也不容易导致腹膜切口部位的细胞转化和再生,可以在短时间内愈合,不容易发生盆腔和腹腔的粘连。

3. 剖宫产术式对再次剖宫产术的影响:第一次剖宫产采用简化剖宫产及新式剖宫产者,腹直肌剥离面较大,二次手术时均发现腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重,不易分离,造成进腹时间延长;以上二种手术均未缝合腹膜,二次手术时发现腹膜与子宫粘连、大网膜与子宫粘连,以中重度粘连为主,解剖层次不清楚易误伤膀胱、胎头娩出困难致子宫切口延裂。而传统式子宫下段剖宫产二次手术时发现,分离腹直肌容易,腹腔内主要为轻度粘连。

相比于第一次剖宫产采用传统式子宫下段剖宫产者,第一次剖宫产采用简化剖宫产者及新式剖宫产者,二次剖宫产进腹时间长、手术时间明显延长、术中出血量明显增多、腹腔粘连以中重度为主、子宫切口延裂几率明显增加,甚至有因二次手术解剖层次不清造成膀胱损伤的病例发生。

改良新式剖宫产与新式剖宫产对再次剖宫产的影响比较,具有手术时间短、术中出血量少,恢复快,术后感染少,腹腔粘连轻的优势,可作为临床初次剖宫产术式的首选术式。

4. 改良第二产程剖宫产术式较传统剖宫产术式在减少孕产妇胎头娩出困难、子宫切口延裂、膀胱损伤及新生儿窒息方面具有明显优势。第二产程异常采用该术式为有效措施,能改善母婴预后。

5. 剖宫产术式对再次妇科手术的影响:剖宫产术对盆腹腔手术造成影响取决于盆腹腔粘连程度,盆腹腔粘连是纤维组织沉积、腹膜损伤及炎症所致。

传统子宫下段剖宫产是以纵向切口将腹壁各层逐层切开并加以缝合,术后容易造成较大机械牵拉刺激,利用丝线缝合后容易造成异物反应、缺血性坏死等现象,可导致再次妇科手术时间延长。

新式剖宫产术采用 Joel-Cohen 切口,不需要对壁层腹膜进行缝合,虽不会引起缺血缺氧及异物炎症,然而腹膜愈合速度较慢,容易发生盆腹腔、腹壁粘连,对再次手术有不利影响。

改良新式剖宫产使手术时间缩短,降低患者术后疼痛,在手术中将腹直肌与皮下脂肪分层撕开,对血管神经予以保留,同时可防止撕开筋膜、皮下脂肪时造成的机械性损伤,采用的可吸收线缝线较宽间距进行缝合,可有效减少皮肤坏死及炎症反应发生,故而这一术式不会给再次妇科手术造成过大的影响;可作为首次剖宫产的术式选择。

6. 腹壁横切口瘢痕小,美观,手术时间短,术后恢复快,但腹壁横切口与纵切口相比具有操作困难,失血较多易形成血肿及切口感染率高等缺点,且再次剖宫产术腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜粘连,解剖层次不清,分离困难且易损伤膀胱,增加损伤程度,延长手术时间,新生儿窒息率比纵切口明显增加。

新式剖宫产术不缝合壁层腹膜、子宫浆膜层,组织创缘撕拉后术后难以保证对合齐、易不整,可引起严重的粘连,即腹直肌与子宫致密粘连。

7. 子宫内膜异位症的预防:用纱布垫保护子宫周围术野以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时应避免缝针穿透子宫内膜,切忌将内膜缝入肌层中,并将缝子宫下段的可吸收线弃去;关闭腹腔后用生理盐水洗净腹壁切口。

8. 施行腹膜外剖宫产的最佳时机是胎儿已成熟、足月妊娠、胎头半固定、子宫下段形成良好、宫口开大 2~3 cm。

生亦难,剖亦苦。提倡阴道分娩,提高阴道分娩的质量,降低剖宫产率。

参考文献

1. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_chi.pdf;jsessionid=E010961E50D59958912B47D91102624C?sequence=4

2.《妇产科手术学》2015 年 12 月第 3 版,主编刘新民。

3.《手术学全集》2002 年 1 月第 1 版,主编张立平。

4.《剖宫产手术的专家共识》(2014)

虽然早在 2015 年已有部分省份试行《剖宫产手术实施指征》,称医生有权拒绝无指征剖宫产,但实际上「孕妇要求」却变成了另一种指征……

比如这个:宫口全开的孕妇大喊「你不给我开刀我就跳楼」

你在临床还遇到过哪些奇葩的剖宫产要求?

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编辑: 龚珠萍

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