随着生育年龄的不断推迟，孕产妇各种内外科疾病的并发症也逐渐增加，但最让我们产科医生头疼的不是各种并发症，而是「围产期抑郁」。
过去只知道「产褥期抑郁症」，但实际上，抑郁症的孕产妇可能怀孕早期就开始出现各种抑郁症状，不过容易被忽视，认为是早孕反应罢了。
围产期抑郁的定义及临床表现
围产期抑郁（PPD）特指从妊娠开始至产后 4 周内发生的抑郁症 [1]，美国精神病学会 (APA) 将 PPD 归为重度抑郁症的一种，而非一种离散型障碍。
PPD 目前病因不明，可能与神经内分泌、遗传、心理、妊娠、分娩和社会等因素有关。此外，孕产妇有精神疾病病史，或近期经历重大生活事件（失业、离婚等），未得到足够的家庭和社会支持对于疾病的发生也至关重要。
PPD 包括产前抑郁和产后抑郁（PND），以 PND 为主，症状与其他时期发生的抑郁症相似。
毫无原因的大哭、情绪大幅波动（时而高兴时而悲伤）、焦虑， 这些症状都可能是对角色变化的正常反应，或者单纯的产后忧郁，而非 PPD。
在初产妇中，产后忧郁的发生率达 50%～80%。产后忧郁一般在产后 3～5 天出现，1～2 周内消失，无需治疗。这其中只有很少产妇会患上 PND，主要表现是抑郁，多在产后 2 周内发病，产后 4～6 周症状明显。
常见临床表现
需要甄别的症状
PPD 的危害
长期的抑郁和焦虑，不仅会伤害孕产妇本身，对胎儿或新生儿以及其婚姻生活的影响均不可忽略。
PPD 的诊断及鉴别
1. 诊断方法
由于产前抑郁常被忽视，因此 PPD 的诊断主要以 PND 为主。临床主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查做出诊断，目前尚无针对 PND 的特异性检查项目。
最常用的心理评估量表是爱丁堡孕产期抑郁量表（EPDS）。EPDS 量表共有 10 个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分 0（从未）、1（偶尔）、2（经常）、3（总是）4 个等级，得分范围 0～30 分，5 分钟即可完成。由于 PND 发生峰值处于产后 1 个月以内，EPDS 筛查的最佳时间为产后 2～6 周。
此外，还有产后抑郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。
EPDS 产后抑郁量表 [2]
EPDS 界值：推荐 13 分为极有可能患 PND 的界值，临床常规使用时刻采用 9 分作为界值。当得分 ≥ 13 分时，则需要进一步确诊；如果第 10 个问题回答不是 0，有自杀及其他奇怪的想法或无序行为，则需要立刻转诊到精神专科医院。
2. 鉴别诊断
应注意与其他精神疾患相鉴别，同时注意与甲状腺功能减退症相鉴别，建议请专科医生会诊。
3. 诊断流程
围产期抑郁的诊断流程
PPD 的治疗
在保障孕产妇和婴儿安全的前提下，在综合治疗的基础上按程度分级治疗，并注重全病程治疗。
1. 心理治疗
根据患者的个性特征、心理状态、发病原因给予个体化的心理辅导，解除致病心理因素；增强患者的自信心，提高自我价值意识。
2. 药物治疗
需要药物治疗时，建议请专科医生会诊指导用药。
（1）抗抑郁药物
1）选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：PND 的一线治疗药物，但对于哺乳妇女应慎用。研究发现舍曲林对哺乳安全性较高，但尚缺乏远期影响资料的研究结果。
2）其他抗抑郁药：除三环类抗抑郁药及选择性 5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛属慎用外，其他药物不建议服用。
（2）其他药物
主要为抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。患者若需抗精神病药或情感稳定剂治疗，往往提示病情较重，很难维持对婴儿的正常哺乳，因此不推荐母乳喂养。
3. 物理疗法及其他
（1）物理疗法包括改良电痉挛治疗和重复经颅磁刺激，具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。
（2）运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助 PND 的治疗。与药物及心理治疗相比，这些治疗的可行性及可及性更好。
4. 产后访视
一般安排在产后 1～10 日内进行，包括心理咨询、营养指导、卫生指导、健康宣教、母乳喂养技术等。
孕期抑郁症的阶梯疗法 [3]
注意事项
1. 围产期抑郁常不被发现，应给予重视。产后抑郁应注意检查甲状腺功能，排除甲状腺功能减退。
2. 本病预后良好，约 70% 患者于 1 年内治愈，但 50% 以上会在 1～5 年再次发作，子代的认知能力可能受到一定影响。
3. 医患沟通中指出本病对母儿双方均可产生危害，以预防为主，强调家人与社会的关怀与照顾。
参考文献
[1] 辛虹. 围产期抑郁 [M]. 北京：人民卫生出版社，2016.365
[2] 辛虹. 围产期抑郁 [M]. 北京：人民卫生出版社，2016.366-367
[3] Vigod SN, Wilson CA, Howard LM. Depression in pregnancy. BMJ.2016:i1547.
