在妇产科工作已经 5 年了，作为一个高年资的住院医师，一直以为「人工流产」「取环」只是一类简单的手术。然而，当我因为孕晚期要停夜班被安排到吸宫室，才发现，事情并没有那么简单……
找啊找啊找宫颈
来到计划生育科的第二天，一份「双子宫畸形，要求无痛人流」的病例被放到了我的案前。
虽然少见，但也不算什么特别难的事情。按常规流程：消毒、铺巾、妇检查清子宫位置、放置窥器，然后，我愣住了……
怎么这么像幼稚子宫的宫颈，另一个宫颈口在哪？用探针反复尝试都找不到另一个入口，难道是另一侧太偏？或者合并其他畸形？
一旁的主任感觉不对，尝试了几次后撤下窥器，重新妇检。看到第二条阴道的瞬间，我脸红了。
我只是根据病历诊断，并没有仔细妇检，从而忽略了双阴道畸形，当然怎么也找不到另一个腔。
这件事情虽小，但却在提醒我，术前不能忽略最基本的检查步骤，而且一定要详细询问病史。
狭窄的宫内口，曲径通幽难
做无痛人流手术一段时间后，常规操作已经驾轻就熟，但最近碰到的这个案例却让我再次汗颜。
从宫颈外口用探针探宫深时，宫内口貌似一个盲端，怎么也找不到「出口」。担心探针的头端锐利会损伤宫颈，于是用「4」号的扩宫棒朝着宫体的方向「上、下、左、右」小心地反复尝试，持续好长一段时间。最终，还是在 B 超监视下找到突破口进入宫腔。
虽然患者是首次妊娠，宫颈粘连可能性较小，但先天的宫内口狭窄，以及宫内口偏斜都是我以前难以想象的。
那些个子宫有「隔」的患者
虽然手术操作不难，但人流室确实是个「高危」科室，易状况百出，引发纠纷，这时候和患者的沟通解释便尤为重要。
患者 1
「术后残留」再次手术，B 超监视下清晰可见有 2 个腔，是不全纵隔子宫。可是术前术后 B 超都没提示，第一次术中也未在意，患者意见很大，差点引起纠纷。
对于宫腔不规则的患者，人流操作前都应仔细探查是否存在额外的腔隙或粘连带，必要时请 B 超医生辅助判断，尽量减免残留或漏吸可能。
患者 2
20 多岁的女大学生，否认人流史，过来做无痛人流。
进入宫腔后，发现子宫内被隔成了好几个腔，怀疑患者之前存在宫腔粘连，隐瞒病史。
操作时非常小心，既担心宫内残留，又担心过度刮搔导致内膜受损，继发宫腔粘连和不孕。
术后告知她宫腔分隔的情况，不能排除以上各种原因。患者回复「恩，我也觉得我的子宫里有隔」……
人流不是产科，出血千万不能忽视
遇上一例看似普通的无痛人流，术中出血较多。
按摩子宫、缩宫素、卡孕栓等促宫缩处理后，B 超监视宫腔仍积血明显，予吸管抽吸后还是有活动性出血 (估计共 150 mL)，观察一会发现宫腔积血面积没有继续扩大，当时刚离开产科，对这点出血量不以为然，判断是宫壁内膜血管刮伤，因而没进一步处理。
身边的一个年资很高的护士建议请示主任确认，主任看后告知我要警惕子宫动静脉瘘的可能。
猛然想起之前听说的一个病例，人流术后间断淋漓出血，10 天后住院证实为子宫动静脉瘘，因出血多行子宫动脉栓塞术，但效果不明显后切除了子宫。
来来去去环相似，进进出出路不同
「取环」，在别人手里可能很简单的问题，有时也会让新手的我犯难。
今天快下班时来了一个取环的病人，子宫前屈，宫内口紧，进宫腔困难。触及金属感后，使劲向下拉无果，以为是嵌顿的环卡在宫颈内口。
上级医生接手，试了几次就出来了，原来刚才我勾住的并不是环，而是前屈子宫的前壁与宫颈管交接处组织。
作为一个努力学习的好孩子，去丁香园论坛里就这个问题仔细挖掘了下，还真看到有站友发布了相关的总结。
「1. 从阴道到宫颈到宫底，真是来来去去花相似，进进出出路不同。做好双合诊，尽量运用各种手法减少倾曲，把路弄顺溜了，转动取环钩子的方向，使与前屈的子宫前壁处方向相反，减少对子宫壁损伤，防止穿孔。
2. 耐心体会金属感，不要急躁，有时欲速则不达。」
以前总觉得简单，做后方知不易。前行的路上我可能还会碰到很多类似的「陷阱」或者「教训」， 作为一个临床医生，需要保持一颗敬畏的心，认真对待每一项操作。
能探到环，能勾到环，但是就是取不出环，这个病例你怎么看？「点击链接」，查看详情，也欢迎您留下自己的声音哦～～
