HPV 云课堂 | 魏丽惠教授专访之 HPV 疫苗对成年女性的有效性及必要性

2018-08-13 14:46 来源:丁香园 作者:
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HPV 疫苗进入中国大众视野已有一段时间,大家肯定对其有一定的疑问,我们特邀北京大学人民医院宫颈癌方面权威专家魏丽惠教授HPV 疫苗对成年女性的有效性及必要性展开话题专访,赶紧点击下方视频观看吧!


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以下为魏教授采访全文内容:

1. 目前我国宫颈癌发病的流行病学调查现状及特点

魏教授:

我们都知道现状宫颈癌在全球仍然是严重威胁女性健康的一个疾病。在全球,主要是发病率在发展中国家,发达国家只占 14%。在我们中国,宫颈癌也是严重威胁女性健康的疾病,2017 年公布的 2015 年的数据,我国的新发病例是 9.89 万,死亡病例是 3.05 万。因为我们中国占世界人口将近 20%,四分之一,宫颈癌大概占世界的 18% 左右,还是非常严重的疾病。另外,还有一个数据,在 15-44 岁生育年龄的女性中间,宫颈癌导致的死亡占到第四位。所以,宫颈癌在我们国家是需要高度重视和加以预防的。

2. 目前我国 HPV 感染的流行病学调查现状及特点

魏教授:

我们有一些流行病学数据的研究,就是乔林教授团队,我们也参与了中间的工作。当时总结出来中国农村的 HPV 感染率略高于城市,总的来讲,大概 14-15%,农村是 14% 左右,城市大概是 13% 多点。在全国,各地的数据都不完全一样,有的高的地方大概达到 18% 左右,一般有的低的地方达到 9%。所以在我们国家与全球也不多,全球的感染率是 11%。

这是一个特点,还有一个是型别感染的特点。因为型别感染,大家对于 HPV 疫苗会有很多想法,就觉得 HPV 疫苗预防的型别是否适合于中国人。流行病学的研究发现,在低度病变或者是正常的人和低度病变,也就是我们平常说的 CIN1,这样的人,大概他的前三位有 HPV 58、16 和 52 的情况。到了高级别病变,我们说的癌前病变,HPV 16 的感染就到了第一位。到宫颈癌的时候,第一位变成 HPV 16,第二位 HPV 18。

我们知道现在全球已经上市的疫苗都是针对 HPV 16 和 18 的,所以我们中国的宫颈癌 16、18 的感染率,阳性率达到 84%,在全球是 70% 左右。所以我们说 HPV 16 和 18 这两种亚型在全球不管哪个地区,哪个人种,哪个国家都是这样的表现。所以我们是符合全球,与全球的规律是一样的。针对 16 和 18 的 HPV 疫苗在我们国家也是使用的。

3. 目前我国大陆已上市的 HPV 疫苗种类

魏教授:

实际上现在上市的,我们知道在全球是 3 个,第一个在全球上市的是四价疫苗,HPV 6、11、16、18,第二个在全球上市的是二价疫苗,HPV 16 和 18; 2006 年四价疫苗上市,2007 年二价疫苗上市; 2014 年九价疫苗上市,除了四价疫苗的 HPV 6、11、16、18 以外,还另外加 5 种型别,这 5 种型别也是和宫颈癌发生率比较高的。

在我们国家实际上这三种都已经得到批准了,我们比国外应用大概晚了十年左右,我们是 2016 年第一个二价疫苗,由葛兰素史克研发的二价疫苗在中国批准上市;去年,2017 年是默沙东公司研发的四价疫苗在中国批准上市;今年非常快的速度,把九价疫苗,也是默沙东公司的,有条件的配准上市。所以到现在我们和全球是一样的,上市的疫苗是这三种。当然,国产疫苗也在研发阶段,可能不久的将来也会与大家见面。

4. 已上市的各价疫苗的适用年龄层

魏教授:

二价疫苗当时批准的时候,我先说我们国家情况,因为适应年龄在各国都是不一样的,都根据各国的研究的数据和各国的流行病学的现状左右批准,所以每个国家都不完全一样。我们国家在二价疫苗,2016 年批准上市的时候是 9-25 岁,是小年龄的。但是今年的 5 月 28 日,药监局批准它能延长到 45 岁。说明书我还没有最后看到,我看到的还是批准到 9-25 岁的说明书。这个批准的是这个年龄段,同时适应的疾病是宫癌癌前病变,包括 CIN1、2、3,还有一些原位腺癌。

这是二价疫苗批准的情况,四价疫苗批准的是 20-45 岁的女性。这主要是因为我们做的三期临床上是 20-45 岁,小年龄的免疫原性也在做,但是数据不足,所以有待于补充数据以后,补充证据以后,可能会得到批准小年龄的使用。所以我们的四价疫苗是 20-45 岁,这根其他国家,因为大部分国家都是从 9 岁就开始批准了,有的是批准到 26 岁,有的是批准到 45 岁,有的是 9 岁以后没有上限。所以这几种情况再国际都得到批准。它针对的疾病在我们国家批准的也是针对宫颈轻度的低度病变(CIN1)和高度病变(CIN2、3)和宫颈癌,还有原位腺癌。批准的也是这样的年龄范围。因为 HPV 6 和 11 型实际上跟 90% 的湿疣有关,为什么在我们国家的说明书里没有写,就是因为我们在临床试验中这部分病人的数据太少了,没有得到有效性的证据。所以我们国家就没有批到这个状态。还有一个,就是它对外阴、阴道,在别的国家也都批准了外阴、阴道,甚至肛周都有预防作用,因为我们的临床数据也没有提供这些方面,所以我们只限于了宫颈这方面的意义。

九价疫苗,在我们国家有条件批准的是 16-26 岁。这也是根据我们,有几个根据,一个是根据国外的数据,根据我们四价疫苗的数据,还有结合国外和我们国内的数据来做的总的批准。但是在公布的新闻上发布的范围还是很广的,包括 HPV 相关型别的感染,包括 HPV 6 和 11 型预防湿疣也写上了;对于其他的,可以预防外阴、阴道、肛周、宫颈都写上了。还有预防这些型别的感染。但是在说明书中,我觉得还是挺严谨的,围绕我们自己的数据,还是围绕宫颈和宫颈病变,以及 7 个高危型别的感染写到;里面的。这是九价疫苗的使用。当然,之所以有条件,就是在批准以后要继续完成需要完成的临床研究。

5. 成年女性接种 HPV 疫苗的意义

魏教授:

实际上是这样,很多国家批准的年龄段都是主要从 9 岁开始的小年龄。它的目标人群实际上是针对没有被病毒感染过的年轻的人群,因为这样的免疫原性效果会最好。但实际上研究的数据表明,对于完全没有感染过的,不管年轻的还是成年的,年轻的达到 90% 多,98% 左右的有效性,对于成年的,也是达到 80% 多。所以从国际上所有公布的研究数据看,不管是年轻的还是成年的,没有被 HPV 感染过,效果都是非常好的,都得到百分之八十、九十以上,这样的效果。对于一过性感染的,曾经感染过,后来转阴了,这样的女性小年龄也是非常好的效果,达到 100%。对于成年的女性达到 66.8%,大概是 66% 以上的效果。

所以从这些数据看,不管感染状态是什么样的,感染过或者没有感染过;不管年龄是成年还是年轻的,都可以得到相对比较好的效果。所以从这个角度来讲,疫苗对于不同年龄的都是有效的,对于不同的是否感染的状态也是有效的。

所以 WHO 说,在应用疫苗,接触疫苗以前没有必要为接种疫苗转去查 HPV 的型别。可以这样说,当然从免疫原性来讲,没有感染过的、年轻的效果是最好,但是从没的临床验证来看,感染过的效果也,就是成年感染过的效果也非常好。一过性感染的,无论是成年还是年轻的,效果都好。

所以,从这个角度来说,它对成年女性是一样有效的。

还有一个问题是中国的感染特点,中国的 HPV 感染特点,因为国外是 30 岁以前是一个高峰,30 岁以后就下降了;它在 30 岁以后宫颈癌逐渐上升。在中国是这样,30 岁以前是一个高峰,到 30 岁以后,40-44 岁形成第二个感染高峰,所以根据中国的感染特点,在成年以后的女性接种疫苗,等于预防第二个高峰的感染,也是有效的。因为感染减少了,自然向宫颈癌癌前病变发展的例数就会下降。所以我们说在中国来讲,四价疫苗批准的 20-45 岁对成年女性还是有效的。

6. HPV 转阴或未转阴及锥切手术后的患者接种疫苗的意义

魏教授:

这是得过病的女性最关注的,她们最希望接种疫苗对她们是有效的。所以这样的问题也非常多。这个也是一部分,在发病比较高的国家做了一部分研究,我看到韩国、日本,他们有相应的报道。也就是说对于,比如说因为高级别病变做了 LEEP 以后或者做了锥切以后,来两组,患者自愿,一组是用 HPV 疫苗,一组不用,随访观察。在随访观察中,发现接种疫苗的这一组复发率低于没有接种的。

所以它认为,它的结论是,尽管这个数据是有限的,不是大样本的临床研究,但是看起来,对于曾经有癌前病变的,经过治疗以后再接种疫苗仍然是有效的。所以,得出的结论是这样的,当然这个由于不是大样本的临床研究,大家还要根据这个继续积累更多的临床数据,。但是对这部分人,因为是这样,HPV 疫苗是二类疫苗,特别是对成年人,我们国家没有实施免疫计划,所以对于很多成年人,她是自愿接种的。这个数据可以告诉我们,对于已经得过 CIN 的病人,经过治疗以后接种 HPV 疫苗是没有坏处的,可能还要从中获益,当然这个不属于国家免疫计划,自己愿意去接种就可以自己自费去接种,都是没有问题的。

7. 2017 年 WHO 说的是疫苗的一级目标人群是 9-14 岁没有进行过性生活的女性,二级目标才包括 15 岁以上的女性。对他们的立场作何分析?

魏教授:

是这样的,当纳入国家免疫计划的时候就意味着在免疫计划的人群范围内全部免费。国家来提供疫苗,这种情况下一定要根据国家的最有效人群,从卫生经济学,一定是给最有效的人群来用,还有一个国家最大获益的角度来免费给这些人群接种。所以,WHO 的立场、意见就提出来 15 岁以下的是可以纳入国家免疫计划,可以得到最好的效果。因为 15 岁以上,一旦接触性生活以后,有感染的经历以后,对于 HPV 疫苗,不像 15 岁以下没有性生活的女性获益那么明显。所以它是这样提的。

特别是还有一条,就是 15 岁以内的女性,接种 HPV 疫苗 2 剂就够了。一年内完成 2 剂就作为完全免疫接种,达到的效果和 15 岁以上人群的 3 剂接种是一样的,预防效果也是非常不错的。

2 剂就够了,因为这个数据也都出来了,根据临床数据说明 15 岁以下 2 针灸够了。

8. 对特殊时期女性接种疫苗的建议

魏教授:

对于成年女性,我觉得接种疫苗是有益的,因为可能她没有被感染,或者可能一过性感染,当然也有可能持续感染。如果没有被感染,我刚才讲的数据说明是有效的。如果感染了,或者一过性感染,接种也可以预防。如果正在感染,如果是有些没有感染的型别,接种对于预防其他型别也是有效的。

所以从不同角度都可能能获益,但是我在这里要特别强调的,不管接种没接种,参加没参加 HPV 疫苗的接种,对陈年女性筛查是最重要的。因为对于成年女性,一定要经过定期筛查,包括小时候接种过疫苗的长大后也需要筛查。因为 HPV 疫苗并没有预防所有的型别,所以还是有感染的机会,还是有这种可能。

所以对于成年女性可以接种疫苗,但是一定不要忘记还要做筛查。

9. 妊娠期 HPV 阳性患者的治疗建议

魏教授:

在孕期是女性特殊的时期,在这种特殊的免疫阶段是不赞成接种疫苗的。我们告诉女性,如果你已经怀孕了,如果计划在短期内怀孕,就不要在这时候去接种疫苗。但是对于已经接种疫苗了,发现以外怀孕的,从全球观察的数据讲,并没有看到因为接种疫苗造成母婴的特殊的情况,和没有接种疫苗人群的状况是一样的,没有统计学差异。所以就认为没有看到疫苗直接对妊娠母亲或婴儿或胎儿或新生儿造成什么特殊的影响。

所以我们现在的提法是,第一要有怀孕的计划的时候,或者已经怀孕,不要去接种疫苗;第二,在接种疫苗以后发现以外怀孕,没有必要特别因为接种了疫苗去终止妊娠。这与其他的,因为我们知道妊娠都有各种药物的毒性反应,这对她没有看到明显的毒性的反应。但是你自己选择了,因为这种风险就要个体承担了。就是说,没有必要因为接种了疫苗必须去终止妊娠,因为没有发现因为疫苗母亲或孩子有特殊的意外情况发生。

10. 妊娠前接种疫苗时间建议

魏教授:

一般来讲,接种疫苗以后 2-3 个月就可以怀孕。还有一个,如果意外怀孕了,没有打完,打了一针、打了两针,怀孕了,结束怀孕以后可以去接种。就把没打完的再补上,不用从头开始三针。

11. 哺乳期接种疫苗时间建议

魏教授:

哺乳期是这样的,WHO 提出哺乳期没有必要,不是作为禁忌,不去打疫苗。但是我们中国,我们知道少子女的政策,还有中国女性都比较紧张,所以我们建议哺乳期就先别打疫苗,这是专家的意见,不是 WHO 的意见,我们觉得在喂奶期间就不要去接种疫苗了。因为小孩吃虽然不会造成什么影响,但是还是等哺乳结束以后再去做比较安全一点。

12. 中国 HPV 感染率地区性差异的原因

魏教授:

这可能与性生活的习惯、卫生条件和经常坚持不坚持筛查可能都有关系。受多种因素的影响,不是单一因素的影响。比如卫生条件比较差的,因为我们知道 HPV 除了性感染以外,还有其他的方式感染。虽然不是主要的感染方式,但是比如接触,或者是其他一些,还是可以感染的。所以我们觉得跟卫生情况,卫生条件也都有关。因为过去在没有知道 HPV 病毒感染与宫颈癌密切相关之前,比较落后的地方,比较贫穷的地方多产多育、早产早育、多性伴侣的都容易发生。所以跟这些还是有关。

(以上内容仅代表医生个人观点)


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编辑: 龙瑞瑾

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