本文作者：福州总医院妇产科 何春妮主任医师
这个患者是一个朋友介绍来找我的，下面是我给她治疗的全过程。对于绝经前期功血只要配合医生治疗，大都能获得满意效果，安全过渡更年期。
病例介绍
患者 53 岁，月经紊乱 2 年余。
14 岁月经初潮，周期 5/30，量中，无痛经。1-0-0-1。
2013 年 1 月 10 日初诊，因月经 3 天出血量多就诊我院门诊，医生给她开了缩宫止血治疗后出血量少；
于月经第 6 天阴超检查子宫内膜不厚，子宫大小 5.97 cm*5.25 cm*6.15 cm，双侧卵巢大小正常，给予优思明每天一片；
至 2 月 1 日出血不止，B 超提示内膜厚度 8.4 mm。生命征平稳，一般情况良好，发育正常，形体中等。
妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：通畅，血性分泌物，量中，出血自宫颈管内流出；宫颈：光滑；因出血未做内诊。2013-1-14 阴超：子宫内膜不厚，子宫大小 5.97 cm*5.25 cm*6.15 cm，左卵巢 2.34*1.63 cm，右卵巢 2.28 *1.47 cm。
2013 年 2 月 2 日， 阴超示子宫内膜厚 0.84 cm。
诊治经过
2013 年 2 月 8 日，行分段诊刮术。术前探宫腔深 8 cm，术后深 7.8 cm。
病理诊断：子宫内膜增生紊乱
诊刮术后用优思明调经 2 个月。（2013 年 3 月 及 2013 年 4 月）
2013 年 9 月 2 日， 因月经量多再次就诊。
每个月经周期 14 天开始口服地屈孕酮片 10 mg，bid，共 10 d，12 周期。（2013 年 9 月 至 2014 年 8 月）
期间阴超检测子宫内膜厚度均 1 cm～1.55 cm。
2015 年 1 月 26 日，停地屈孕酮治疗 3 个月，因停经 33 天再次就诊。
阴超：子宫大小 4.75 cm*4.03 cm*3.83 cm，子宫内膜厚 0.34 cm，左卵巢 1.28 *0.78 cm，右卵巢 1.21 *0.67 cm。考虑已经绝经，嘱观察，未处理。
2015 年 11 月 30 日，因绝经 10 个月，阴道出血 1 个月就诊。彩超子宫内膜增厚 10 mm，抽血查激素六项，处于绝经期水平。
第二次诊刮，术前探宫腔深 8 cm，术后 7.5 cm，刮出组织约 5 g。
病理报告：子宫内膜不规则增殖。
诊刮后 6 天，阴道仍有出血，再次给予地屈孕酮片 10 mg，bid，共 10 天。
电话随访：无异常。
病情分析
我们都知道女性有两大激素：雌激素和孕激素。正常情况女性从 45 岁开始进入更年期，卵巢功能衰退，开始雌激素还能维持在正常水平，而孕激素水平开始下降。
绝经过渡期功血患者的子宫内膜受雌激素持续作用但无孕激素抵抗，就会发生不同程度的增生性改变。这时不发生出血，但是当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。
临床可能表现为：闭经一段时间后发生出血！出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经量延长。大量出血时，可造成严重贫血。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。如果不处理，雌激素持续刺激内膜，就有可能发生癌变。
处理体会
该患者就诊时年龄 50 岁，为绝经过渡期功血，处理原则是：止血、调整周期、减少血量，防止子宫内膜病变。
第一次就诊采用止血，调整周期的治疗。
发现子宫内膜增厚，出血控制不住，果断改为诊刮术。一是可迅速止血，二是了解子宫内膜情况，刮出物送病理检查可排除子宫内膜癌。
病理结果提示，子宫内膜增生紊乱。大多数患者以为没有恶变，就没有后续治疗，结果不到三个月就再次大出血，这是患者病情反复的一大原因。
对子宫内膜增生，可于月经周期后半期（撤退性出血的第 16～25 天）服用地屈孕酮片 10 mg，bid。
地屈孕酮结构接近天然的孕酮。副作用相对较小，不干扰生殖轴，能有效调理规律的月经，利于患者顺利过渡到绝经期。可一直吃到绝经为止。
为什么要吃这么长时间呢？前面说过女性进入更年期后雌激素呈波动状态，而孕激素则处于缺乏状态，所以必须在月经后半期补上孕激素，才能使月经正常来潮。
第二次刮宫是因为绝经后 10 个月出现阴道出血，目的是排除恶性肿瘤。绝经后出血要警惕子宫内膜癌，最后病理结果提示是子宫内膜增生。
到此治疗才彻底结束。
特别交代，半年到一年复查彩超子宫附件。
奉劝女性朋友当出现绝经前期功血，一定要去医院检查治疗，不少患者以为出血是更年期的正常现象，一拖再拖，直到重度贫血，出血不止才肯就医。不仅严重伤害身体，而且容易耽误病情。
参考文献
[1]《妇产科学》第 8 版，主编谢幸 苟文丽。
「点击链接」，查看关于功血治疗的更多经验和讨论。
