慢性乙肝患者,备孕期、妊娠期、哺乳期该如何管理?

2018-07-27 17:41 来源:丁香园 作者:张崇
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作者:张崇 襄阳市第一人民医院

虽然免疫规划的实施让慢性乙肝的患病率降低,但目前全球乙肝患者仍高达 2.4 亿。

我国育龄期女性的感染率在 6%~8%,HBsAg 阳性孕妇所生新生儿联合免疫后仍有 5%~10% 感染 HBV,如果孕妇 HBV DNA>2×10IU/mL,母婴传播率可以高达 20%,而在 HBV 阳性孕妇中,高病毒载量的可达 14.8%~54.8%。

风险如此之高,难道就要放弃妊娠和哺乳?事实并非如此!慢性乙肝患者只要做好防范,妊娠和哺乳都是可以的。

备孕期管理

首先需要明确的是育龄女性无论是 HBV 携带者,还是慢性乙肝患者,甚至代偿期肝硬化患者,均可以正常妊娠。但前提是要遵循科学的诊治。

准备妊娠的女性应进行 HBV 血清学标志物的筛查,一旦 HBsAg 阳性, 应进一步检查 HBV DNA、肝功能和肝脏 B 超, 确定乙肝是否活动,并对疾病严重程度进行评估,决定是否需要进行抗病毒治疗。

ALT<5×ULN(正常值上限)患者可以正常妊娠,但需定期监测肝功能,随时准备启动抗病毒治疗。而 ALT>5×ULN 或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗,待病情稳定后再考虑妊娠。

抗病毒治疗药物可以选择口服恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF),也可注射聚乙二醇干扰素(PEG-IFNα)。对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者,根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠。

TDF 对妊娠无影响,可继续妊娠;ETV 则需换用 TDF;而使用 PEG-IFNα治疗的患者,需要终止妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者,也建议选用 TDF 抗病毒治疗。

对于男性患者,应用 PEG-IFNα治疗者,应在停药后 6 个月方可考虑生育;应用口服抗病毒药物抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明对精子有不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

妊娠期管理

妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭,危及孕妇生命,特别是有妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊高症等合并症的孕妇。

此外,还可能对胎儿发育造成不良影响,出现低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等。

及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复,完成足月妊娠,还可降低新生儿感染 HBV 的风险。

如果 HBV DNA 阳性,排除其他相关因素后,出现 ALT>5×ULN 的患者或诊断为肝硬化的患者,在充分沟通和知情同意的情况下,应立即开始抗病毒治疗。

如果 HBV DNA 阳性,ALT 在 2~5×ULN,可继续观察至妊娠 24 周,若仍在此范围,于 24 周开始抗病毒治疗;如果观察期间 ALT 升高>5×ULN,应立即给予抗病毒治疗。

若 ALT<2×ULN 且无肝硬化表现,则无需抗病毒治疗,但需密切随访观察;如发现 ALT 继续升高,且已>2×ULN,应立即开始抗病毒治疗。

慢性 HBV 携带者孕妇,尽管无乙肝活动,如果 HBeAg 阳性且 HBV DNA>2×10IU/mL,则新生儿联合免疫阻断失败率较高。因此,在妊娠 24~28 周也应该进行抗病毒治疗,以降低新生儿感染风险。

妊娠中后期,如果检测 HBV DNA 载量>2×106IU/mL,在与患者充分沟通、知情同意基础上,也应于妊娠第 24~28 周开始给予抗病毒治疗。

抗病毒治疗可选择口服拉米夫定、替诺福韦酯或替比夫定,三者均具有良好的安全性。但需要指出的是,单独使用拉米夫定,1 年后的耐药发生率高达 32%,从而可能会导致治疗失败。

产后立即停药可能会导致孕妇乙肝活动,一般建议产后 1~3 月停药。但近期一些研究显示,产后立即停药,安全性好,孕妇乙肝活动比例较低。

围产期管理

围产期 HBV 感染最常见于分娩时胎儿因接触母体血液及分泌物而受到感染。

理论上,侵入性操作如宫内监测、会阴切开术和手术阴道产等都会增加传播的风险,但这些风险可以通过出生后接受免疫预防来降低。而以「减少围产期 HBV 的母婴传播」为目的的剖宫产观点,其论据并不充分且质量较差。

妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)对母体的病毒水平降低作用十分明显,但对阻断宫内母亲—胎儿传播的作用甚微,对免疫成功率的影响也与安慰剂组差别不大,且重复使用免疫球蛋白会导致母体发生免疫复合物疾病。

新生儿出生 12 h 内给予 HBIG 可以建立有效的瞬时被动免疫(剂量应 ≥ 100 IU),但仍有 25% 的婴儿在持续接触的环境中发生感染。联合使用乙肝疫苗(0-1-6 月的 3 针方案)和乙肝免疫球蛋白可以有效建立婴儿对 HBV 的免疫力,80%~95% 能够获得长久免疫。

HBIG 的有效成分是抗-HBs,肌内注射后 15~30 min 即开始发挥作用,保护性抗-HBs 至少可以维持 42~63 d,此时体内已主动产生抗-HBs,故通常情况下无需第 2 次注射。

早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种 4 针乙肝炎疫苗(0-1-6 月的 3 针方案,2~3 岁时加强)。出生 12 h 内必须肌内注射 HBIG,间隔 3~4 周后需再注射一次。

无论母体是否有 HBV 感染,新生儿均应接受乙肝病毒的主动和被动免疫,最好是在出生后 12 h 之内给予乙肝疫苗和免疫球蛋白。

哺乳期管理

虽然 HBV 感染孕妇的乳汁中可检测出 HBsAg 和 HBV DNA,而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮或咬伤乳头都可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。

有研究表明,即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿感染率几乎相同。更多证据证明,即使孕妇 HBeAg 阳性,母乳喂养并不增加感染风险。因此,如果母亲未服用抗病毒药物,新生儿接受规范的联合免疫后,仍鼓励母乳喂养。

若母亲正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。如果母乳喂养期间出现乙肝活动,则和一般慢性乙肝患者一样抗病毒治疗,同时停止母乳喂养。虽然有研究表明,TDF 在乳汁中含量低、毒性有限,可母乳喂养,但对于这一问题,尚需更多的研究来证明。

参考文献:

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编辑: 龚珠萍

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