昨天临床来了一位患者，24 岁的年轻准妈妈，问了我两个问题……
患者：医生，我上次明明吃了事后避孕丸，为什么还会怀孕？
我：这个……
患者：避孕丸的说明书上写了孕妇及哺乳期妇女禁用，会不会对宝宝不好？宝宝还能要吗？
我：这个……
这算意外之喜还是意外之惊？当初吃下去的避孕药对胎儿是否有影响？会不会造成畸形或者智力低下？
1. 何为紧急避孕药？
所谓事后避孕丸即紧急避孕药，在讨论为什么会怀孕以及孩子能不能要之前，我们先来了解一下紧急避孕药。
紧急避孕药是指通过防止或延迟排卵以预防无防护性交或避孕方法失误后 72 小时之内妊娠的一类药物。
世界卫生组织（WHO）推荐 [1] 的紧急避孕药方案是醋酸乌利司他，左炔诺孕酮或由乙炔雌二醇加左炔诺孕酮组合成的复方口服避孕药。醋酸乌利司他（30 mg）和左炔诺孕酮 (0.75 mg 或 1.5 mg) 单剂也是常见紧急避孕药。
左炔诺孕酮为孕酮类似物，通过抑制排卵和阻止孕卵着床，并提高宫颈粘液粘稠度阻止精子穿透，从而达到避孕作用。高剂量的左炔诺孕酮制剂为非处方药，方便易得， 是目前最常用的紧急避孕药，根据药品包装和说明书得知，本例患者服用的正是 1.5 mg 的「左炔诺孕酮片」。
醋酸乌利司他和米非司酮（10～25 mg）应用相对较少，此处不再赘述（后文未做特殊说明时，均指左炔诺孕酮）。
2. 为什么吃了药，还会怀孕？
很多人以为服用了紧急避孕药便高枕无忧了，但避孕失败的案例仍时有发生，这是为什么呢？
首先，紧急避孕药的有效率并不能达到 100%。研究表明，紧急避孕药的避孕效果可达到 80～90% ，也就是说即使用了药，仍然有 10～20% 的无效率（注意，此处并非指 10～20% 的怀孕率，因为是否怀孕受很多因素影响）。
其次，用药方法错误。正确的用法要求无防护性交或避孕方法失误后 72 小时之内尽早服用第 1 片（0.75 mg），在第 1 片服用后 12～16 小时，再服用第 2 片。如果为 1.5 mg/片，单次服用 1 片即可。这里需要注意的是，如果服药后 2 小时内发生呕吐，应立即补服 1 片。
再次，药物相互作用。某些药物可降低左炔诺孕酮的血药浓度，进而影响疗效。最常见的为诱导肝药酶的药物如利福平、催眠和抗惊厥药（苯妥英钠、卡马西平等）、小连翘属植物药等。
3. 吃了紧急避孕药，怀的宝宝能要吗？
既往认为，左炔诺孕酮本身为孕酮类似物，除了发挥孕激素活性外，其尚有一定程度上雄激素的作用。在妊娠期过量使用，会影响胚胎性器官发育，导致女婴男性化。
2012 年 CFDA 修订了关于左炔诺孕酮的药品说明书 [2]，在 2010 版说明书 [3] 上增加了「已知或可疑妊娠者禁用」项；在 FDA 的妊娠分级中，左炔诺孕酮也被划为 X 级药物，显示对胎儿危害性大，超出治疗获益范围。
这样看来，紧急避孕药对胎儿的影响似乎较大，不适合继续妊娠？
然而，事实并非全然如此！
在精子与卵子尚未结合或者刚刚结合的阶段，胚胎尚未到达器官发育的阶段，遵循着「全和无」的影响模式。
De Santis M 等对 36 例使用左炔诺孕酮紧急避孕失败的孕妇研究 [4] 发现，胎儿先天性畸形、早产、围产期并发症等与未接触左炔诺孕酮的孕妇相比无明显差异。后续的研究也得出了相似的结论。
此外，中国 Zhang L 等 [5] 的研究也发现，左炔诺孕酮紧急避孕失败并不增加胎儿先天性畸形、妊娠期并发症和不良妊娠结局的风险，也不影响后代的体格和智力发育。
基于全球范围内基本一致的研究结论，现在认为，使用左炔诺孕酮紧急避孕失败后，胎儿可以正常的生长发育，不会产生明显的不良影响。这一观点也得到了紧急避孕国际协作组、国际妇产科联盟、美国妇产科医师协会的支持和推荐 [6-7]。
醋酸乌利司他和非米司酮的研究相对较少，但紧急避孕国际协作组的指南中明确指出，使用紧急避孕药（包含左炔诺孕酮、醋酸乌利司他和米非司酮）后怀孕的孕妇应当知道「目前尚无任何证据表明紧急避孕失败会给胎儿带来不利影响，不管是选择继续妊娠还是流产，均无需针对紧急避孕药的影响作出任何举措」[6]。
4. 什么情况下不能使用紧急避孕药？
紧急避孕药固然方便，但并不是每个人都能用，特别是作为常规的避孕方式经常使用。
除了给胚胎带来可能的伤害，高剂量的孕激素制剂对女性健康本身也有影响。其中，最重要也是最严重的不良反应是增加静脉血栓、脑卒中和心肌梗死风险！因此，患有血栓性疾病、心脑血管疾病（特别是未经控制的高血压）、严重的高脂血症、糖尿病以及 16 岁以下未成年少女和 40 岁以上的患者是禁止使用的。
其次，同一月经周期内重复使用会扰乱月经周期，应尽量避免。
此外，长期使用会增加乳腺癌和生殖器癌的风险，该类药物不应当作为常规避孕药使用。
左炔诺孕酮需要经过肝脏代谢，因此，严重肝功能不全的患者也不应当使用。
参考文献
[1] http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception
[2] http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1706/76775.html
[3] http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0058/56575.html
[4] De Santis M, Cavaliere AF, Straface G, Carducci B, Caruso A. Failure of the emergency contraceptive levonorgestrel and the risk of adverse effects in pregnancy and on fetal development: an observational cohort study. Fertil Steril. 2005 ;84(2):296-9.
[5] Zhang L, Ye W, Yu W, Cheng L, Shen L, Yang Z..Physical and mental development of children after levonorgestrel emergency contraception exposure: a follow-up prospective cohort study. Biol Reprod. 2014;91(1):27.
[6] International consortium for emergency contraception & International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO). EMERGENCY CONTRACEPTIVE PILLS Medical and Service Delivery Guidelines. Third Edition 2012.
[7] The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol. 2015;126(3):e1-11.
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