性激素六项看似基础，但也一直是妇产科经久不衰的疑问。与其一下子把所有六项都灌输给你，不如就其中一点深入探讨，今天我们就来叨叨泌乳素（PRL）和高泌乳素血症（HPRL）。
泌乳≠高泌乳素血症
泌乳并不一定是由于高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL），还有可能是其他原因，所以一定要记得问清患者的月经及婚育史。
1. 高泌乳素血症
临床泌乳，除了妊娠，当然首先要想到的就是 HPRL！
HPRL 是一种下丘脑及垂体功能紊乱性疾病。主要表现为闭经、溢乳、月经稀发、不孕和肿瘤压迫症状等。
在溢乳患者中，有 25% 存在 HPRL；在闭经伴有溢乳的患者中这个比例可高达到 70%；无排卵妇女同时有 HPRL 的约占 15%；无排卵伴有溢乳者存在 HPRL 则为 43%[1]。此外，还有 3%～10% 的多囊卵巢综合征患者也会受此困扰 [2]。
高泌乳素血症起因复杂，主要包括生理性和病理性 [3]。
生理性因素较为简单，重要为妊娠、哺乳以及应激状态（紧张、刺激乳房等）。
病理性则比较复杂，包含：(1). 下丘脑垂体病变（垂体泌乳素瘤以及空蝶鞍综合征等）；(2). 系统性疾病（甲状腺功能减退症等）；(3). 肿瘤分泌（卵巢畸胎瘤等）；(4). 创伤（胸壁创伤等）；(5). 手术（人工流产等）；(6). 药物副作用（抗精神病药、抗抑郁药等）。
此外，还有特发性高泌乳素血症：血清中 PRL 水平明显升高，但未发现明确的垂体或中枢神经系统疾病，也无任何增加 PRL 水平的其他病因可循，多为下丘脑-垂体功能紊乱导致 PRL 过度分泌所致。
2. 乳腺病变所致的泌乳
乳头溢液是乳腺疾病常见的临床症状，发生率为 3.0%～7.4%，仅次于乳房疼痛和乳腺肿块 [4]。
目前认为，80%～90% 的乳头溢液为良性病变 [5]，不过尚无统一诊断标准排除恶性可能。病理性乳头溢液的常见病因包括：乳管扩张、乳管炎、乳管内乳头状瘤、乳管内外周型乳头状瘤和乳管内癌 [6]。
3. Van Wyk—Grumbach 综合征
这是一种与青少年原发性甲状腺功能低下相关的综合征，主要表现为长期甲状腺功能低下、性早熟并发骨龄延迟、多发卵巢囊肿、高泌乳素血症和垂体占位病变等，成年女性可表现为泌乳 [7]。
如何诊断和处理?
如果一个 21 岁女性到妇科就诊，主诉乳房溢液，一般情况下，医生会联想到高泌乳素血症。查泌乳素高也就罢了，如果不高，医生可能就会犯愁，怎么诊断呢？
1. 问病史
泌乳伴有月经异常的，特别是月经稀少甚至闭经的，首先考虑的是高泌乳素血症，但是也不要忘记了妊娠可能；没有明显月经异常的，还要考虑乳房局部因素。
2. 查体
高泌乳素血症多表现为双侧少量泌乳，或挤出非血性乳白色透明液体。乳腺本身病变所致的泌乳，则一般为单侧。一定要注意，排除了高泌乳素血症所致的双侧泌乳，多孔溢液时应考虑恶性病变可能 [5]。
3. 辅助检查
根据不同的情况，抽血查性激素六项中的一项和多项、血 HCG、甲状腺功能、肝肾功能等，可行子宫附件超声（有性生活史的建议诊断医生自己行阴道超声检查）。必要时乳腺科会诊，行乳腺超声、X 线钼靶及乳管镜检查。
4. HPRL 的不良影响 [8]
长期 HPRL 会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，临床上表现为月经稀发甚至闭经、生育力降低、溢乳、影响性功能。
继发性还可引起包括各种子宫内膜病变、骨质疏松甚至骨折等疾患；增加糖尿病及心血管疾病发生风险；加重水钠潴留；影响机体免疫平衡；由垂体肿瘤所致的 HPRL 还可能导致压迫症状。
5. 处理
对因对症及根据患者要求进行处理。乳腺本身病变所致的交乳腺外科处理。
HPRL 治疗总则
对于 HPRL 患者，治疗目的是抑制 PRL 分泌、恢复正常月经和排卵功能、减少乳汁分泌及改善肿瘤压迫症状。
能观察的尽量观察不处理，不能观察的尽量药物治疗（常用多巴胺受体激动剂），药物治疗欠佳或者为肿瘤所致的可行手术或者放射治疗。
需要注意的是：手术治疗 HPRL 也并非一劳永逸， 5 年复发率可高达 50%。若手术成功，术后 1～2 周 PRL 可恢复正常水平，故术后 1～2 周应复查血清 PRL 水平及头颅 MRI；3 个月后复查血清 PRL 及头颅 MRI；之后至少每半年复查 1 次血清 PRL 水平，同时每 1～2 年复查头颅 MRI。
1. 对于无妊娠需求的 HPRL 患者
恢复排卵功能的患者可小剂量药物维持及随诊，未恢复排卵功能的患者综合用药情况予以人工周期或避孕药 [1]。
2. 对于有妊娠需求的 HPRL 患者
高 PRL 状态对自然排卵和促排卵治疗均不利，大部分患者在 PRL 恢复正常后可恢复月经和排卵。
为达到促进生育的目的，首要条件应尽可能使 PRL 水平恢复正常，然后给予克罗米芬（CC）等促排卵 [9]。妊娠期的主要风险在于已控制的垂体泌乳素瘤增大，但未手术的大腺瘤增大风险达 32%[10]。
目前认为，早孕期多巴胺受体激动剂（DAs）暴露是安全的，确认妊娠后应尽快停止 DAs 治疗，但若发现孕期有 DAs 服用史，也不推荐终止妊娠。
大腺瘤累及鞍外的女性在疾病得到充分治疗前应避免妊娠，但若妊娠，孕期每 3 个月必须至少 1 次视野检查；必要时孕期需长期 DAs 治疗；产后 2 个月或停止哺乳后应复查 PRL 水平，若此时 PRL 水平接近治疗前，应立即开始 DAs 治疗。
参考文献：
[1] 田倩玉; 杨欣 ．无妊娠要求的高泌乳素血症治疗策略及监测．实用妇产科杂志．2016．32(7)：487-489.
[2] Omar S，Constance LC，Shereen E，et al．Diagnosis and management of hyperprolaetinemia[J]．CMM，2003，169(6)：575-581．
[3] 孔伶俐; 许良智 ．高泌乳素血症的病因学．实用妇产科杂志．2016．32(7)：481-483.
[4] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河．乳腺肿瘤学 [M]．上海：复旦大学出版社，2013．
[5] 曲文志; 李子豪; 涂巍 ．乳头溢液患者乳管镜下不同数量隆起性病变的临床特征分析．中国全科医学．2016．19(30)：3711-3713.
[6] CHANG J M，CHO N，MOON W K，et al．Does ultrasound—guided directional vacuum—assisted removal help eliminate abnomal nipple discharge in patients with benign intraductal single mass? [J]．Korean J Radiol，2009，10 (6)：575-580．
[7] 胡媛; 肖松舒; 曾飞 ．Van Wyk-Grumbach 综合征 1 例报告及文献复习．吉林大学学报：医学版．2016(5)：991-994.
[8] 罗雪珍; 林金芳 ．高泌乳素血症对女性的不良影响．实用妇产科杂志．2016．32(7)：483-484.
[9] 黄禾; 田秦杰 ．高泌乳素血症妊娠相关治疗策略．实用妇产科杂志．2016．32(7)：485-487.
[10] Molitch ME．Endocrinology in pregnancy：management of the pregnant patient with a prolactinoma[J]．Eur J Endocrinol，2015，172(5)：205-213．
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