妇产科基本功 | 泌乳素和高泌乳素血症

2018-07-14 12:00 来源:丁香园 作者:liuxianlia
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性激素六项看似基础,但也一直是妇产科经久不衰的疑问。与其一下子把所有六项都灌输给你,不如就其中一点深入探讨,今天我们就来叨叨泌乳素(PRL)和高泌乳素血症(HPRL)。

泌乳≠高泌乳素血症

泌乳并不一定是由于高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL),还有可能是其他原因,所以一定要记得问清患者的月经及婚育史。

1. 高泌乳素血症

临床泌乳,除了妊娠,当然首先要想到的就是 HPRL!

HPRL 是一种下丘脑及垂体功能紊乱性疾病。主要表现为闭经、溢乳、月经稀发、不孕和肿瘤压迫症状等。

在溢乳患者中,有 25% 存在 HPRL;在闭经伴有溢乳的患者中这个比例可高达到 70%;无排卵妇女同时有 HPRL 的约占 15%;无排卵伴有溢乳者存在 HPRL 则为 43%[1]。此外,还有 3%~10% 的多囊卵巢综合征患者也会受此困扰 [2]

高泌乳素血症起因复杂,主要包括生理性和病理性 [3]

生理性因素较为简单,重要为妊娠、哺乳以及应激状态(紧张、刺激乳房等)。

病理性则比较复杂,包含:(1). 下丘脑垂体病变(垂体泌乳素瘤以及空蝶鞍综合征等);(2). 系统性疾病(甲状腺功能减退症等);(3). 肿瘤分泌(卵巢畸胎瘤等);(4). 创伤(胸壁创伤等);(5). 手术(人工流产等);(6). 药物副作用(抗精神病药、抗抑郁药等)。

此外,还有特发性高泌乳素血症:血清中 PRL 水平明显升高,但未发现明确的垂体或中枢神经系统疾病,也无任何增加 PRL 水平的其他病因可循,多为下丘脑-垂体功能紊乱导致 PRL 过度分泌所致。

2. 乳腺病变所致的泌乳

乳头溢液是乳腺疾病常见的临床症状,发生率为 3.0%~7.4%,仅次于乳房疼痛和乳腺肿块 [4]

目前认为,80%~90% 的乳头溢液为良性病变 [5],不过尚无统一诊断标准排除恶性可能。病理性乳头溢液的常见病因包括:乳管扩张、乳管炎、乳管内乳头状瘤、乳管内外周型乳头状瘤和乳管内癌 [6]

3. Van Wyk—Grumbach 综合征

这是一种与青少年原发性甲状腺功能低下相关的综合征,主要表现为长期甲状腺功能低下、性早熟并发骨龄延迟、多发卵巢囊肿、高泌乳素血症和垂体占位病变等,成年女性可表现为泌乳 [7]

如何诊断和处理?

如果一个 21 岁女性到妇科就诊,主诉乳房溢液,一般情况下,医生会联想到高泌乳素血症。查泌乳素高也就罢了,如果不高,医生可能就会犯愁,怎么诊断呢?

1. 问病史

泌乳伴有月经异常的,特别是月经稀少甚至闭经的,首先考虑的是高泌乳素血症,但是也不要忘记了妊娠可能;没有明显月经异常的,还要考虑乳房局部因素。

2. 查体

高泌乳素血症多表现为双侧少量泌乳,或挤出非血性乳白色透明液体。乳腺本身病变所致的泌乳,则一般为单侧。一定要注意,排除了高泌乳素血症所致的双侧泌乳,多孔溢液时应考虑恶性病变可能 [5]

3. 辅助检查

根据不同的情况,抽血查性激素六项中的一项和多项、血 HCG、甲状腺功能、肝肾功能等,可行子宫附件超声(有性生活史的建议诊断医生自己行阴道超声检查)。必要时乳腺科会诊,行乳腺超声、X 线钼靶及乳管镜检查。

4. HPRL 的不良影响 [8]

长期 HPRL 会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,临床上表现为月经稀发甚至闭经、生育力降低、溢乳、影响性功能。

继发性还可引起包括各种子宫内膜病变、骨质疏松甚至骨折等疾患;增加糖尿病及心血管疾病发生风险;加重水钠潴留;影响机体免疫平衡;由垂体肿瘤所致的 HPRL 还可能导致压迫症状。

5. 处理

对因对症及根据患者要求进行处理。乳腺本身病变所致的交乳腺外科处理。

HPRL 治疗总则

对于 HPRL 患者,治疗目的是抑制 PRL 分泌、恢复正常月经和排卵功能、减少乳汁分泌及改善肿瘤压迫症状。

能观察的尽量观察不处理,不能观察的尽量药物治疗(常用多巴胺受体激动剂),药物治疗欠佳或者为肿瘤所致的可行手术或者放射治疗。

需要注意的是:手术治疗 HPRL 也并非一劳永逸, 5 年复发率可高达 50%。若手术成功,术后 1~2 周 PRL 可恢复正常水平,故术后 1~2 周应复查血清 PRL 水平及头颅 MRI;3 个月后复查血清 PRL 及头颅 MRI;之后至少每半年复查 1 次血清 PRL 水平,同时每 1~2 年复查头颅 MRI。

1. 对于无妊娠需求的 HPRL 患者

恢复排卵功能的患者可小剂量药物维持及随诊,未恢复排卵功能的患者综合用药情况予以人工周期或避孕药 [1]

2. 对于有妊娠需求的 HPRL 患者

高 PRL 状态对自然排卵和促排卵治疗均不利,大部分患者在 PRL 恢复正常后可恢复月经和排卵。

为达到促进生育的目的,首要条件应尽可能使 PRL 水平恢复正常,然后给予克罗米芬(CC)等促排卵 [9]。妊娠期的主要风险在于已控制的垂体泌乳素瘤增大,但未手术的大腺瘤增大风险达 32%[10]

目前认为,早孕期多巴胺受体激动剂(DAs)暴露是安全的,确认妊娠后应尽快停止 DAs 治疗,但若发现孕期有 DAs 服用史,也不推荐终止妊娠。

大腺瘤累及鞍外的女性在疾病得到充分治疗前应避免妊娠,但若妊娠,孕期每 3 个月必须至少 1 次视野检查;必要时孕期需长期 DAs 治疗;产后 2 个月或停止哺乳后应复查 PRL 水平,若此时 PRL 水平接近治疗前,应立即开始 DAs 治疗。

参考文献:

[1]  田倩玉; 杨欣 .无妊娠要求的高泌乳素血症治疗策略及监测.实用妇产科杂志.2016.32(7):487-489.

[2] Omar S,Constance LC,Shereen E,et al.Diagnosis and management of hyperprolaetinemia[J].CMM,2003,169(6):575-581.

[3] 孔伶俐; 许良智 .高泌乳素血症的病因学.实用妇产科杂志.2016.32(7):481-483.

[4] 邵志敏,沈镇宙,徐兵河.乳腺肿瘤学 [M].上海:复旦大学出版社,2013.

[5] 曲文志; 李子豪; 涂巍 .乳头溢液患者乳管镜下不同数量隆起性病变的临床特征分析.中国全科医学.2016.19(30):3711-3713.

[6] CHANG J M,CHO N,MOON W K,et al.Does ultrasound—guided directional vacuum—assisted removal help eliminate abnomal nipple discharge in patients with benign intraductal single mass? [J].Korean J Radiol,2009,10 (6):575-580.

[7] 胡媛; 肖松舒; 曾飞 .Van Wyk-Grumbach 综合征 1 例报告及文献复习.吉林大学学报:医学版.2016(5):991-994.

[8] 罗雪珍; 林金芳 .高泌乳素血症对女性的不良影响.实用妇产科杂志.2016.32(7):483-484.

[9] 黄禾; 田秦杰 .高泌乳素血症妊娠相关治疗策略.实用妇产科杂志.2016.32(7):485-487.

[10] Molitch ME.Endocrinology in pregnancy:management of the pregnant patient with a prolactinoma[J].Eur J Endocrinol,2015,172(5):205-213.

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编辑: 龚珠萍

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