最近丁香园论坛站友 @893803900 发表了一个案例，引起大家热烈讨论。
患者女性，26 岁，于 10 余天前，顺产一活男婴，产后无不适。（患者南方客家人，习惯产后紧闭门窗，避风，居低矮民房，暑天裹被子，喝鸡煲的酒汤），于 1 天前出现发热，体温约 39 度，在当地卫生院予氨基比林、激素等静脉补液降温，效果不佳，患者体温上升，并出现不省人事，抽搐（3 小时），为进一步治疗，送入急诊。（酷暑季节）
【体查】体温高及水银体温计最高限（有刻度是 42 度，还有 1 度多空间也突破，因为空间限制无法知道具体体温），血压 65/48 左右，潮式呼吸，深昏迷状态，格拉斯评分 5 至 6 分，瞳孔放大，直径约 4 毫米，对光反射迟钝，角膜水肿，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心律不齐，心率约 160 次每分，监测示房速，偶发室早，腹部无异常，外阴无异常分泌物，全身肌力 0 至 1 级，全身肌肉震颤，抽搐，无病理征。
今日问答：
如果你是首诊急诊医生，你怎么处理，应该下什么样的医嘱？
参考答案：
以下这些站友给出了非常详细的回复
@天上之人
病史症状一切指向中暑热射病具体不多讲
三大重点并重:
1. 生命体征，吸氧心电监护，口头告病危 (人多可同时进行)，休克昏迷，多管静脉通道，两管快速补晶体液，液体补够一定量后第二管可换为血管活性药物升压，第三管备用; 同时抽血急查血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶、血气等
2. 适当快速物理降温为主，致死性高温破坏机体酶活性，不可逆时就回天无术了。
有条件: 冰帽保护大脑，冰毯，空调降低室内温度，冰水擦浴；
无条件: 多处冰敷大脑周围，冰水擦浴或稀释酒精擦浴
冬眠合剂生命体征不稳时暂禁用，以免加重
3. 防治并发症: 最主要脑水肿及 DIC 防治，其它心肾肝重要脏器保护，应激性心肌病心律失常，大部分热射病患者会岀现应激性溃疡岀血，深昏迷，四肢肌力差，估计脑水肿已岀现。
一管或二管可静推奥美拉唑制酸护胃防治应激性溃疡大岀血 (另人导尿及鼻饲胃管)，
第三管边快速补液边 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴防治脑水肿 Q8 h，防治 DIC 早期抗血小板聚集 (或许跟岀血有一定矛盾但仍需同时进行)，结合血小板情况后期有条件可输注血小板，无尿时推速尿，有条件情况适宜可考虑床旁 CRRT，营养心肌维持水电解质平衡护肝等治疗，心律失常暂不是恶性时，暂不要过份处理，体温降低，血容量提上去，电解质纠正或维持好自然就消失，必要时气管插管 (已昏迷还是先气管插管好)，除颤仪备用。
@zxz068
患者产妇，表现为高热、昏迷、抽搐、休克，发病时间正处于炎热夏季，且在无空调、高湿，无通风的环境中坐月子，考虑重症中暑。其病史特点，提示该例系坐月子「捂」出了热射病。
该例昏迷原因，尚需除外：
1、急性脑血管意外，如急性脑干出血，但脑干出血同时出现休克和高热者较为少见，头部 CT 检查可明确和除外诊断。
2、癫痫发作：患者既往无明确癫痫病史，且该次抽搐发作伴高热、休克，考虑癫痫发作的可能性不大。
3、心源性抽搐或昏迷：各种器质性心血管疾病可引起昏迷、抽搐及休克，但该类疾病所致昏迷很少出现高热。
该例热射病，应属非劳力性中暑。重症中暑常并发 MODS，中暑后数小时即可发生 MODS。非劳力性中暑（热射病）以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的 MODS 较为常见。中暑并发 MODS 导致的器官功能衰竭是可逆的，在病情得到及时控制后，器官功能大多可以恢复。
急诊室在完善血常规、凝血功能、D-二聚体、电解质，肝肾功能，心功能，心肌损伤标志物、ABG、ECG、感染指标、头部 CT 等检查的同时，给予就地抢救处理。
文献报道，重症中暑合并 MODS 的治疗可采用「四早一支持」的原则：
1、早期快速降温：降温速度决定患者的预后，要求 1 小时内使直肠温度降至 38.5℃ 以下。可采用物理与药物降温，体外与体外降温相结合的降温方式。如体温不降，尽早 CRRT。
2、早期快速扩容：早期液体复苏液体种类、量及速度须根据患者病情在监测指导下实施。
3、早期抗凝：尽早预防性应用抗凝剂，可有效避免和减轻 DIC，减少重症中暑病死率。
4、早期改善微循环：热射病常存在微循环障碍，必须尽早解除微血管痉挛。
5、积极支持器官功能：重症中暑并发 MOD 病死率很高，须尽早诊断和早期给予快速降温及器官功能支持治疗，以改善患者预后，降低死亡率。
就该例而言，具体救治措施可采取「九早一禁」，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术（具体实施细节可参阅 2015 热射病规范化诊断与治疗专家共识中的治疗章节）｡该例患者经急诊室初步抢救治疗，一旦病情稳定，须及时转 ICU 进一步监护治疗。
@893803900 楼主具体处理措施
患者给我这医生的首诊印象，或者说病情特点，就是「产后、超高热（43 度以上），休克、昏迷」，本着急诊维持生命体征的最高使命原则，先一通机关枪扫射，后面能不能瞄准，先病因搁置。我的处理是：
1、先抓住最要命的，也是可操控的，紧急降温，在 1 个小时，实际是半个小时，把体温降至稍安全的范围，39 度以下，也是生命代谢线粒体可耐受温度。具体措施：全身扒光，可以认为我很色，但我不畏琐，也很必要的散热措施，全身 35% 左右酒精擦浴（75% 酒精加 1 份水就可以实现），吹风扇。冰加到盐水里持续灌肠，灌至体温达标，有条件使用冰毯。
2、第二相对可操控：快速容量复苏，纠正休克，患者出现潮式呼吸，应该是组织灌注不良，存在代酸，三个静脉通路，最好快速中心静脉，第一小时内输液近 2000 至 3000 亳升，在无充分扩容情况下，不使用血管活性药物。
3、相对可控，控制脑水肿，使用甘露醇，冰帽
4、相对可控，使用冬眠疗法，起始血压不好时用氯丙嗪+异丙嗪加入盐水静注，血压上升后用氯丙嗪+杜冷丁+异丙嗪。除了体温中枢冬眠作用还减少肌肉震颤和抽搐产热作用。其他可控：完善检查，很方便，电脑点点点，爱查啥查啥，后面肯定各脏器功能不全，我急诊一个小时内能做到就这么多，后面留给苦逼的 ICU 兄弟去折腾。――这患者就是产褥期中暑，非常凶险。
还有就是急诊的病危告知及调动人力帮忙实施抢救措施。
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