今天门诊，像往常一样忙碌，而下一个被叫到号的病人，似乎有些磨蹭，等房间的病人都空了才走进来，而且，走进来第一个动作就是把门关上了。
看的出来，她满脸的焦虑，在我不断问诊中，她说出来此次就诊的原因。这是一个26岁的未婚女性，不幸的是，她刚刚查出来乳腺癌，乳腺外科医生说后面需要化疗，而化疗对于卵巢的损伤是巨大的，所以她来咨询如何才能保留生育能力。
在给病人建议之后，我整理了相关资料，希望给各位妇产科同道一个参考，在遇到此类病人的时候可以有所帮助。
保存女性生育力的三个主要途径：卵母细胞、胚胎和卵巢组织冷冻。
发展卵子冷冻保存技术，起初是为了弥补胚胎冷冻伦理争议太多的缺憾，并能为一些因为疾病治疗而急需保存生育力的女性提供保障 (如女性肿瘤放化疗前的生育力保存）。从保存生育力的角度来看，卵母细胞冷冻保存 (oocyte cryopreservation ) 较胚胎和卵巢冷冻保存具有更多的优势 ［1］。但由于卵巢组织中卵泡多、获取方便，卵巢组织冷冻在保存卵巢功能和生育力方面体现出广阔的应用前景，尤其适用于未婚女性。
胚胎冷冻技术在目前女性肿瘤患者生育力保存技术中最为成熟稳定，临床应用能得到较高的复苏率、种植率、妊娠率及抱婴回家率，但缺点是该项技术只能针对生育期女性，对青春期前的女性肿瘤患者或未孕女性并不适用。
我们中华医学会生殖医学分会第四届委员会生殖医学专家共识指出：接受人类辅助生殖技术助孕治疗的妇女，在获卵数达到 15 枚自用前提下，超出的卵子可建议冷冻保存，待自行完成生育意愿后，再将剩余冻存的卵子捐赠他人助孕。
保存女性生育力后妊娠的三个里程碑
1986 年，Chen［2］首次报道通过卵子冷冻技术使育龄妇女成功妊娠。1999 年，第 1 个玻璃化冻融卵子后代出生，是一个健康的女孩。直至 2013 年止使用该项技术生育的子女随访结果显示: 通过玻璃化冻融卵子生育的婴儿，出生体质量和出生缺陷无明显增加，但目前缺乏长期的随访研究结果 ［3］。2004 年世界第 1 例冷冻人卵巢组织经自体移植后获得妊娠 ［4］。
人卵母细胞冷冻的应用范围
人卵母细胞冷冻的应用范围主要有以下几个方面：
（1）为卵巢功能早衰、恶性肿瘤的放化疗 (主要涉及治疗过程中会累及卵巢及其他生殖内分泌器官且预后好的肿瘤，如乳腺癌、血液系统肿瘤等) 或者卵巢低反应的患者保存生育力；
（2）建立卵母细胞库，使卵母细胞捐赠安全可靠；
（3）避免胚胎冷冻面临的法律、宗教、伦理问题；
（4）避免接受控制性超促排卵 (controlled ovarian hyperstimulation，COH) 的患者取卵当日由于特殊原因丈夫无法完成采取精液过程等 ［5］。
生育力保存技术的成功率的影响因素
生育力保存技术的成功率与以下几方面内容有关 ［6］:
（1）患者的年龄直接决定了女性自然受孕的能力，一般认为能接受生育力保存的最佳年龄应小于 40 岁。
（2）肿瘤的类型、疾病进展的阶段、患者整体的健康状况等，这些条件会影响到患者接受生育力保存治疗的时机。
（3）需要充分考虑到肿瘤患者治疗计划，如卵母细胞冷冻需要进行卵巢刺激和卵母细胞采集的过程，癌症患者平均需要 12 d 左右的时间，而这可能与患者的抗癌治疗方案相冲突。
（4）所有处于生育期的女性肿瘤患者都应该充分知情可供其选择的生育力保存方式，应由经验丰富的专业人员向患者提供咨询服务。充分与患者沟通，给予患者最大程度的知情同意权，对整个生育力保存计划的实施都是很有帮助的。通过卵巢移植，一般卵巢功能可维持 1～5 年 ［7］。
具体介绍一下卵巢移植
卵巢移植的起因
随着恶性肿瘤的年轻化，很多女性在没有完成生育或者在 40 岁前需要女性性激素维持人体正常的生殖内分泌功能时不得不面临恶性肿瘤的放化疗治疗。
卵巢对放射性极为敏感，育龄期妇女盆腔放射剂量为单次 4 Gy 或 10 天内照射总剂量 15 Gy，绝经前妇女 5～10 Gy 便可导致卵巢功能受损甚至衰竭 ［8］。有人认为只有放射野边缘 2.5 cm 以外的区域是相对安全区域，建议至少将卵巢移植于髂前上棘之上 3.5 cm。但也有报道指出由于放射线的散射作用，约有总剂量的 5% 可散射到放射野外 4 cm 范围内。
陈美一等学者的 ［9］ 研究中 3 例行单侧卵巢悬吊术的患者将卵巢移植于髂前上棘之上 3～3.5 cm 皮下，在术后随访过程中均出现了不同程度的性激素释放异常和围绝经期症状，提示单纯的卵巢悬吊术式虽然能够保留卵巢功能，但仍不能完全避免放疗对卵巢组织的损伤，仍有一定的概率出现卵巢早衰。
部分化疗药物对卵巢的损坏十分的大（注：详见后续的 GnRH-a 对卵巢功能的保护一文）。
随着冷冻保存技术、血管吻合技术和辅助生殖技术的发展，冻存卵巢组织移植技术已成为解决年轻宫颈癌患者卵巢早衰、保存和恢复生殖内分泌功能的有效选择 ［10］。
冻存卵巢组织的移植部位
目前冻存卵巢组织的移植主要包括异位移植和原位移植两种。异位移植是将卵巢的皮质片移植到皮下，例如前臂、肾上极和腹壁。原位移植通常是将卵巢的皮质片移植到保留的卵巢、卵巢韧带或是卵巢窝附近 ［9］。
还有一种是异种移植，如小鼠皮下。此类移植不能帮助女性患者恢复卵巢的生理内分泌功能，但卵巢皮质在异种生物体内待恢复功能后可获取卵泡从而满足患者的生育要求。但考虑到异种生物体内发育的卵泡可能会对人类胚胎后代造成影响，故此类移植较少用于临床 ［11］。
卵巢组织冷冻技术的具体冷冻方案
目前卵巢组织冷冻技术可根据冻存速度的不同分为快速冻存和慢速冻存两种。慢速冻存，即程序化法 (conventional freezing)，需要通过程序冷冻仪实现逐步地、程序化地降温直至进入液氮。快速冻存，即玻璃化法 (vitrification)，是一种把卵巢组织直接投入液氮的方法，它利用高浓度的冷冻保护剂所产生的玻璃态或无定形态在冷冻过程中可避免冰晶形成。这两种方法均可用于卵巢组织的冷冻保存，慢速冻存作为一种常规方法被普遍采用，保存效果稳定。
玻璃化冻存是当前的一个研究热点，但其对冷冻保护剂的要求高，目前常用的玻璃化体系根据是否与冷冻媒介和液氮直接接触分为「开放性」和「封闭性」两种类型，理论上，开放体系因卵母细胞与液氮直接接触冷冻效率较高，封闭体系则可有效避免污染。二甲基亚砜和丙二醇常作为冷冻卵巢组织的冷冻保护剂 ［12］。
部分卵巢组织移植的具体操作
我们参考梁晓燕教授的 ［13］ 单合子双胎间部分卵巢组织原位移植及冷冻保存一文。
部分卵巢组织获取术：取下腹耻骨联合上 3 cm，横切口 4 cm。依次进腹。暴露一侧卵巢，切除皮质 3 cm×2 cm，使用 4-0 可吸收线连续缝合创面。逐层关腹。手术显微镜下，将切取的卵巢皮质剪切成厚 1 mm、大小 2 cm x 1 cm 的卵巢皮质片 2 片，置于冰培养基备移植用。剩余卵巢组织切行玻璃化冷冻保存。取少量卵巢皮质送病理检查（排除病变可能）。
卵巢组织移植术：取下腹耻骨联合上 3 cm，横切口 4 cm。依次进腹，先暴露右侧卵巢，切除皮质，持续使用肝素钠生理盐水冲洗创面，将解冻并处理好的冷冻卵巢皮质片覆盖受体卵巢表面．手术显微镜下，使用 9-0 尼龙线间断缝合。左侧相同处理，检查无出血，生理盐水冲洗腹腔，逐层关腹。切除的卵巢皮质送病理检查。
参考文献
［1］吕爱香; 金海霞 ．卵丘细胞在未成熟卵母细胞玻璃化冷冻保存中的作用．国际生殖健康/计划生育杂志．2017．36(4)：313-317.
［2］Chen C. Pregnancy after human oocyte cryopreservation [J].Lancet，1986,1 (8486 ) 884-886.
［3］Wunder D. Social freezing in Switzerla nd and worldwide -a blessing for women today?[J]. Swiss Med Wkly ,2013,143 ：wl3746.
［4］Aubard Y，Poirot C，Piver P，et al．Are there indications for ovarian tissue cryopreservation? [J]．Fertil Steril，2001，76(2)：414—415．
［5］Konc J,Kanyo K,Kriston R,et al. Cryopreservation of embryos and oocytes in human assisted reproduction [J]. Biomed Res Int，2014,2014:307268.
［6］Noyes N,Knopman JM,Melzer K,et al. Oocyte cryopreservation as a fertility preservation measure for cancer patients [J]. Reprod Biomed Online ,2011,23(3)： 323-333.
［7］Oktay K ， Oktem O. Ovarian cryopreservation and transplantation for fertility preservation for medical indications: report of an ongoing experience [J]. Fertil Steril，2010,93(3):762-768.
［8］Webb MJ．Practical Gynecologic Oncology．Lippincott Williams&W ilkins，2005．
［9］陈美一; 邵茵; 马利国 ．冷冻保存卵巢组织移植术对年轻宫颈癌患者卵巢内分泌功能的影响．中国生育健康杂志．2017．28(3)：273-276.
［10］Filatov MA，Khramova YV，Kiseleva MV，et al． Female fertility preservation strategies：cryopreservation and ovarian tissue in vitroculture，current state of the art and future perspectives．Zygote，2016,1-19．
［11］张聪; 张娜 ．女性肿瘤患者生育力保存的研究现状．国际生殖健康/计划生育杂志．2016．35(5)：413-417.
［12］Gook DA，Edgar DH，Stem C．Cryopreservation of human ovarian tissue．European joumal of obstetrics，gynecology，and reproductive biology，2004，113(Suppl 1)：S41-.
［13］梁晓燕; 方丛; 李满超; 廖彩韵; 黄睿; 孙德娟; 李俐琳; 张进;Sherman;Jay;Silber ．单合子双胎间部分卵巢组织原位移植及冷冻保存．中山大学学报：医学科学版．2013．34(5)：718-721.
