近两年，单孔腹腔镜在妇科愈演愈烈，成为各种学术会议的宠儿，让很多没做过单孔的医生都蠢蠢欲动。我们这一系列的文章，希望通过分享我们从零开始做单孔的经验和故事，让更多有兴趣的医生们早日开启自己的单孔之旅。
你需要具备的基础能力
通过前两篇的文章和视频，我们已经清楚，使用常规的腹腔镜器械配合自制的入路平台，不用添置昂贵的新装备也可以完成单孔。唯一增加的耗材是切口保护套。这是多数医院胃肠外科的常规配备，一般选用最小的型号就可以。我们采用的是外圈直径 60 cm，内圈 70 cm 的切口保护套。外部条件已经具备，能否开启单孔之旅，关键就在你自己了！
常规腔镜直器械+10 mm 镜头+自制 Port 完成的 13 cm 卵巢肿瘤剥除术
从操作技巧来讲，多孔是单孔的基础。如果想完成单孔下的全子宫切除术，那至少在多孔操作时你是可以不需要一助的。如果在做多孔时还需要助手牵拉暴露，那最好先试试不要一助只用三孔（镜头一个，你的左右手各一个）完成全子宫切除术。如果可以顺利完成，那再试试把三个孔都安置在肚脐附近完成一台手术，体会一下单孔下的视野特点。
我们开始做单孔前的预备。肚脐放置腹腔镜，肚脐旁边两个为操作孔。
先开始什么手术？
做好准备后，先开始做哪一类手术呢？
总的说来，妇科腹腔镜手术操作动作可分三大类：切、剥和缝。切：切输卵管，切附件，切子宫，切淋巴结等；剥：剥卵巢包块，挖肌瘤，钝性剥离粘连；缝：缝合阴道残端，缝合肌瘤瘤腔等。相对说来，单孔下「切」比较容易，「缝」最困难。
因此，把输卵管或者附件切除术作为单孔的「开胃菜」不失为明智之举。卵巢包块剥除术在多孔下很简单，但在单孔下，由于器械干扰难度会增加。如果术中需要缝合卵巢才能止血，那难度会更高，刚开始的时候最好别选择此类手术。通过「开胃菜」增加自己的信心，体会单孔的视野，器械的打架，熟悉单孔下的操作特点，循序渐进，「主菜」才能上的更大、更快！
「主菜」可以上到多大？
这是回答单孔腹腔镜的适应证问题。从 2016 年《中华妇产科杂志》发布的《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》里我们可以看出，几乎所有的妇科手术都可以通过单孔完成。那我们是否所有宫颈癌卵巢癌子宫内膜癌都进行单孔呢？这个问题很有争议。每一个做单孔的医生都有不同的意见。但我相信，每一个患者的意见几乎是相同的，那就是安全和疗效最重要，其次才是美观。单孔腹腔镜的有效性和安全性与常规腹腔镜相比并无优势 [1]。基于目前的研究证据，美观是做单孔的唯一目的。正因为此，单孔只能作为多孔腹腔镜的补充，很难成为主流。
对手术医生来说，无论单孔、多孔还是开腹，无论阴式手术还是机器人手臂，都只是手术方式而已，手术的目的和原则是不变的。单孔不是炫技，我们有责任充分评估患者的病情和自身的技巧，选择最有利于患者的手术方式。
单孔一定比多孔难做
至于单孔的学习曲线，请做好准备，一定比多孔腹腔镜曲折。大多数文献报道，单孔学习曲线在 10 台手术左右，到 50 台左右达到稳定。我的体会也是如此。最初的几台手术都不知道怎么完成的，做到 10～20 台之后才有了感觉，才有胆量直接上单孔。刚开始的时候都要先行腹腔镜探查，心里有底之后才敢继续单孔的操作。
文件报道，单孔的手术时间平均比多孔长 11 分钟 [1]。我们的初步数据显示单孔所需的时间会更长。
最后的三个策略
那如果还是没把握完成单孔怎么办？
第一，降低自己心理预期，减少内部压力。单孔不行大不了增加一个孔。以前做需要 4 个孔，现在变成两个孔，也是一种成功。实在做不下来就回到多孔，至少也努力过。我们刚开始的 15 台手术，有 2 台都增加了 1 个孔，没有关系，毕竟比起原来的自己，已经进步了。每台手术都有一点小小的进步，这会是很可怕的速度！
第二，先行腹腔镜探查，做到心里有底。先在肚脐作一 10 mm 的切口，行常规腹腔镜探查，看看盆腔没有粘连，心里有底之后再扩大肚脐切口做单孔。这也是我们刚开始做单孔的策略。
第三，降低患者预期，减少外部压力。个人认为刚开始时可以不跟患者提单孔的事情。就像常规腹腔镜术前我们不会告诉患者是 3 个还是 5 个孔，同理也用不着告诉患者是单孔还是 2 孔。毕竟单孔腹腔镜仍属于腹腔镜的范畴。那为何机器人腹腔镜要告诉患者是机器人呢？你看看机器人的手术收费，再看看单孔的手术收费。你所在的医院有单孔腹腔镜这一收费项目吗？如果很幸运的有，而且比多孔贵了好几元人民币（应该是更贵吧），那必须告诉患者是单孔，并且要告知有转多孔或中转开腹的风险，患者有权利知道自己为何多花了几元钱。
最最重要的一条
如果你不是科主任或医疗组组长，开展单孔肯定离不开上级医生的支持。这里，我想再次感谢我科唐均英主任和科里的老师们对我的支持和鼓励。毕竟做单孔需要「死磕」的精神，很多地方都是年轻的医生在做。没有老师、主任、领导们的支持作为强大后盾，年轻的我们不敢放手去做。很荣幸工作在这样的集体，感谢老师们，也感谢同台辛苦手术的小伙伴们！
参考文献：
1. Sandberg EM, la Chapelle CF, van den Tweel MM, Schoones JW, Jansen FW. Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopy for hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1089-103. doi: 10.1007/s00404-017-4323-y. PubMed PMID: 28357561; PubMed Central PMCID: PMCPMC5388711.
