值班遇到孕妇肾绞痛,怎么办?

2018-05-02 20:10 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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妊娠期肾绞痛临床上较少见,发生率约为 0.026%~0.531%。目前尚无明确的诊疗指南,若处理不当将影响孕妇及胎儿健康。因此临床医生在处理此类患者时比较棘手,用药怕对胎儿有影响,不用药又怕疼痛造成孕妇流产,常陷入两难的境地。本文就妊娠期肾绞痛的形成机制和诊疗方法进行总结讨论。

妊娠期尿路结石的形成机制

妊娠期,增大的子宫容易对泌尿系统产生压迫,加之子宫右旋,充血的子宫动静脉对右侧输尿管的压迫明显,因此生理性积水常发生于右肾及右侧输尿管,尤其在妊娠中晚期更加显著。妊娠期母体内孕激素水平明显升高。在孕激素的作用下,输尿管增粗、变长、屈曲,平滑肌松弛使之蠕动减少,尿流缓慢,导致肾盂及输尿管的扩张。尿路积水为妊娠期尿路结石的形成提供了良好的微环境。

此外,由于妊娠期血容量的增加,孕妇及胎儿代谢产物增加,肾脏负担加重,从而导致肾小球滤过率及肾血流量显著增加。尤其在妊娠中期,肾小球滤过率较非孕期增加 40%~65%,肾血浆流量增加 50%~85%。

尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加;而妊娠期胎盘分泌 1,25 -二羟基胆骨化醇和甲状旁腺激素生成减少,造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合,加之尿路的梗阻,导致尿液中晶体在引流较差部位沉积,从而形成结石。

诊断

妊娠期尿路结石约 80%~90% 见于妊娠中晚期。妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等,还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症。此外,肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关。

由于妊娠期禁用 X 线检查,作为首选且安全的诊断手段是 B 超,经腰腹部 B 超诊断结石的敏感性和特异性分别为 95% 和 87%。如果超声检查不能确诊,MRU 检查可作为补充检查。对于顽固性肾绞痛病因诊断不明确者,必要时可行输尿管镜检查。

治疗

1. 保守治疗

妊娠期尿路结石首选保守治疗,大部分无需外科手术干预,70%~80% 的妊娠期尿路结石能自行排出。

保守治疗方法包括:水化、解痉、止痛、抗感染等。

常用的药物是黄体酮,它可使输尿管平滑肌松弛,从而解痉止痛;同时抑制交感神经活性,减少肾、输尿管交感传入纤维的痛觉冲动,起到双重镇痛作用,其抑制子宫收缩的作用可在妊娠期保胎的同时而无明显不良反应,常被首选。但妊娠期患者本身黄体酮水平较高,用药后解痉效果不理想,以至多数疼痛较明显的患者需加用其它止痛药物才能缓解。

镇痛药常用的有阿片类,如哌替啶、可待因等,在中、重度肾绞痛时可选择性应用。而吲哚美辛等非甾体类抗炎药在妊娠后 3 个月时会阻断胎儿体内前列腺素合成,造成胎儿动脉导管闭锁,引起持续性肺动脉高压,因此禁用于孕晚期。

妊娠期尿路结石伴急性肾盂肾炎患者病情进展较非妊娠者快,短期内可发展为脓毒症,影响胎儿发育及母体安全,需及时应用抗生素,如青霉素、 3 代头孢等毒性小、无致畸作用,可安全应用,过敏者可选用红霉素。

2. 外科治疗

临床上部分妊娠肾绞痛患者经内科保守治疗后肾绞痛仍反复发作或难以缓解,由于可能有结石、生理性压迫、输尿管扭曲等梗阻因素存在,有些患者可并发严重肾积水、肾功能损害及反复尿路感染。此外,反复发作的顽固性肾绞痛容易引起孕妇宫缩胎膜早破甚至流产。

一般认为妊娠期肾绞痛外科干预的指征是:①结石引起的反复肾绞痛;②双侧输尿管梗阻或孤立肾并梗阻引起的进行性肾功能损害;③原因不明的顽固性肾绞痛伴中重度尿路积水和/或反复尿路感染者。

对于妊娠期肾结石,保留尿流通畅是治疗的主要目的。外科治疗常见方法有:双 J 管置入术、经皮肾穿刺造瘘术,输尿管镜下碎石取石术。

双 J 管置入术是目前临床较常用的方法,可在局麻下进行,目的是使支架跨过结石,引流肾内的积液,从而起到止痛作用,待梗阻解除后于产后二期取石。普通的双 J 管可在输尿管内放置 3 个月,对于孕妇可选择放置肿瘤支架管等质量好的双 J 管,此类支架管最多可放置 1 年。

避免孕期更换双 J 管。双 J 管的放置会破坏膀胱输尿管的抗返流机制,对膀胱壁有摩擦作用,患者可能出现腰部隐痛不适、血尿。嘱患者多饮水、不要憋尿、少活动等对症处理后,上述症状多可以缓解。

经皮肾穿刺造瘘术可在局麻、超声定位下进行,穿刺的体位选择仰卧位较安全,但置入的引流管可使孕妇产生不适感、细菌感染等,而且需要定期更换引流管,特别到妊娠后期,引流袋携带不便,降低了生活质量。

如果结石较大,双 J 管无法通过结石,可以考虑行输尿管镜下碎石取石术。麻醉可选择局麻、蛛网膜下腔阻滞麻醉,避免全麻。多项研究报道,输尿管镜检查联合激光或气压弹道碎石碎石术对治疗妊娠合并尿路结石患者疗效满意,特别是对于妊娠合并肾结石或输尿管上段结石,能清除大多数结石,均未出现流产。

手术未对孕妇及胎儿产生不良影响。因此,对于妊娠期肾绞痛患者,技术条件成熟时可在经验丰富的泌尿外科医师操作下行输尿管镜下碎石取石术。

小结

妊娠期尿路结石是泌尿系结石诊疗的难点,经保守治疗,大部分患者可安全渡过妊娠期,待分娩后,再进一步处理结石。对于保守治疗失败或结石梗阻致急性肾功能衰竭者或并发严重感染者则需手术治疗,可放置输尿管支架管或直接输尿管镜下碎石治疗。

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编辑: 杨洁

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