窦卵泡计数:哪种超声技术更可靠?

2018-06-09 21:12 来源:丁香园 作者:叶丹
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窦卵泡是指直径约 2∽8 mm 的未成熟卵泡,窦卵泡计数(AFC)是预测成熟卵泡总数的常用方法。超声是观察和计数窦卵泡最好的方式,目前常用的技术有实时二维超声(2D-US)、动态存储回放的 2D-US、三维超声(3D-US)和超声自动容积测量(SonoAVC)技术,然而哪一种技术更可靠准确呢?以巴西圣保罗大学 Coelho 学者为首的多国家专家对现有文献进行了回顾、评论、更正后达成共识,总结了几种计数窦卵泡的方法并评价了其优缺点,提出了标准化报告及未来这项研究的一些建议,文章发表在 2018 年第 1 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

本共识中,纳入窦卵泡计数的为直径约 2~10 mm 的卵泡,并认为可在月经周期的任何时刻进行,推荐最好在自然月经周期进行。若使用了激素类避孕药但需计数时,应告知卵泡计数可能会减少,需停用激素 2~3 个月复查后再进行临床决策。若存在囊肿(尤其子宫内膜异位囊肿)和盆腔手术史时,由于存在声衰减和图像模糊,计数和临床解释结果均需谨慎小心。

为什么要进行窦卵泡计数?

卵巢卵泡计数的指征包括:(1) 35 岁以上的妇女备孕超过 6-10 个月;(2)存在卵巢储备减少风险,如促性腺激素治疗恶性肿瘤史或放疗史,卵巢子宫内膜异位症的手术史。 首先,AFC 是评估卵巢储备功能的最佳指标之一,可预测卵巢对促性腺激素刺激的反应,评估体外受精后妊娠几率。AFC<5∽7 与卵母细胞数量较少有关,妊娠率会比较低。AFC ≥ 20 与卵巢过度反应有关,卵巢过度刺激综合征的风险较高。其次,AFC 可能用于预测胎儿非整倍体的风险。最后,窦卵泡数量可能有助于预测更年期的年龄。研究表明,AFC ≤ 4 与七年内更年期风险增加有一定相关性。此外,AFC 有助于预测在卵巢刺激后是否少量卵母细胞被回收的风险增加,这降低了体外受精( IVF )的妊娠率。值得注意的是,卵巢储备不良不等于自然受孕的几率低。

每个卵巢的卵泡数(FNPO)作为诊断高雄激素症或多囊卵巢型排卵功能障碍的标准已有十多年的历史。最近研究表明,育龄妇女的 FNPO 中位数约为 12,而 FNPO ≥ 25 是诊断高雄激素性疾病的合理标准。

AFC 评估的最低技术培训和仪器要求

窦卵泡是圆形或类圆形的无回声结构。然而识别所有女性的窦卵泡并非那么容易。一些实际的困难包括无回声结构是否为卵泡以及无回声结构是只有一个卵泡还是两个相邻的卵泡。虽然卵泡计数通常用二维超声(2D-US)来评估,但三维超声(3D-US)也可能有帮助,后者的优点是检查时间较短,存储的信息可进行后续的数据分析,并且观察者之间的可靠性更好。为了提高其可靠性,卵泡计数只能由合格的医师进行,但没有特定的训练或认证要求。此外,关于医师在开始这项检查之前需做多少人次检查的要求目前还没有达成共识。一项关于在控制性卵巢刺激期间进行卵泡监测学习曲线的研究建议完成 20-40 次卵泡计数可较好地胜任这项检查。

为了实现精确的 AFC,需要适当的超声设备和技术。扫查必须经阴道进行,探头的最低频率为 7MHz。AFC 是否具有可重复性与超声设备的质量有关。但是当卵巢位于盆腔或腹部偏前的位置、处女卵泡监测及因阴道疾病不适合经阴道检查时,只能采用经腹。对于后两种情况可以考虑经直肠扫查,因为它获得的图像质量明显优于经腹超声,几乎与 TVS 相当。

不同超声技术在 AFC 中的应用

AFC 可采用多种超声技术,包括 2D-US 和 3D-US(图 1),通常采用实时或动态存储回放的 2D-US 进行。在使用 3D-US 时,最常见的技术是在多平面模式下手工计数卵泡,但也可应用呈现模式,特别是反演模式或半自动模式,或者超声自动容积测量(SonoAVC)。

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图 1 不同超声技术下的卵巢卵泡超声图像。图 A 为无谐波 2D-US 成像;图 B 为 2D-US 谐波成像;图 C 为无容积对比成像(VCI)的多平面成像;图 D 为 3D 反演模式;图 E 为多平面容积对比成像(VCI);图 F 为超声自动容积测量(SonoAVC)

实时 2D-US 成像时必须排空膀胱并取膀胱截石位。检查者必须进行两个平面方向的连续扫查,以确定哪个平面的图像质量最佳(纵切或冠状切)。确定最佳扫查切面后,将卵巢图像置于屏幕中央,并调整超声仪器优化图像质量,尽量增大卵泡液与卵巢间质间的对比度。此外,卵巢应至少占据屏幕的 50%。计数扫查切面中所有直径 2~10 mm 的卵泡(图 1A 和 2A)。当一个卵泡可能是>10 mm 或<2 mm 时,测量其直径时通常测量无回声区的内径。 对于圆形卵泡,建议只测量一次;对于椭圆形卵泡,取两个内径的平均值。直径<2 mm 或>10 mm 的卵泡需从可识别的卵泡总数中除去。若检查者对此次计数不确定,则必须在另一个平面上重复此过程。 另一卵巢的检查重复上述过程并单独报告。谐波成像可通过减少伪影来改善图像质量(图 1B 和 2B),具有更好的对比度,但受衰减影响较大,探头距离卵巢较远时效果欠佳。

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图 2 不同超声技术下的卵巢卵泡超声图像。图 A 为无谐波 2D-US 成像;图 B 为 2D-US 谐波成像;图 C 为无容积对比成像(VCI)的多平面成像;图 D 为 3D 反演模式;图 E 为多平面容积对比成像(VCI);图 F 为超声自动容积测量(SonoAVC)

在临床实践中,实时 2D-US 成像是常用快速评价 AFC 的方法,足以完成对卵巢卵泡的计数,但要求被检查者全程在场,且高度依赖于检查者。2D-US 图像动态存储或剪辑可通过存储图像或视频缩短检查时间,根据回放资料进行 AFC。然而,存储的图像质量取决于检查者,也具有常规模式相同的局限性。

3D 手动模式或多平面成像可实现 AFC 三个垂直平面的可视化(图 1C 和图 2C),自动获取卵巢图像,同时利用三个垂直平面存储和分析产生体积。多平面模式允许在不同的平面上交叉检查卵泡,具有更好的可靠性。要进行 3D 超声卵巢评估,必须在两个平面上扫描以确定提供最佳图像质量。若图像质量均良好,则优先选择长轴切面。选择最佳图像参数和最大采集角(通常为 120°),最大限度地提高图像质量,确保获取整个卵巢组织的图像。获取和存储质量良好的三维数据后,可在超声仪器或电脑上选择方便时候进行卵泡计数。3D 数据采集虽需训练,但采集速度非常快,显著减少扫查时间。

容积对比成像(VCI)可增强组织或器官之间的对比度,提供更好的液体和周围结构的对比,类似于 2D-US 的谐波成像效果(图 1E 和 2E)。反演模式是将回声倒置,最黑暗的点转化为最亮的点,反之亦然,实现三维排列卵泡的可视化,从而可同时看到整个卵巢的所有卵泡(图 1D 和 2D)。研究发现,与 2D-US 及多平面成像相比,反演模式进行 AFC 与卵巢刺激后卵母细胞数有更好的相关性。然而,反演模式需花费更多时间且要专门训练。

SonoAVC 可自动计数和测量 3D-US 数据集感兴趣区内无回声结构的直径和体积,可以 3D 彩色模式显示卵泡的数量及单个卵泡的大小(图 1F 和 2F)。然而,自动分析常不完善(图 3B 和 3C),仍需手动修正,其中包括纠正一些尚未被识别的卵泡和被误认为卵泡的非卵泡结构(图 3A 和 3D)。与人工计数相比,SonoAVC 可减少计数卵泡时间,减少非球形卵泡测量的差异性,避免了重复计数同一卵泡。SonoAVC 主要局限性是初始评估常不完善,导致计数错误,需额外培训以修正此错误。SonoAVC 可计数不同直径范围内的卵泡数量,使同一直径范围内的卵泡颜色相同(图 4),便于对未受刺激的卵巢进行可视化和特定大小卵泡的计数。

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图 3 SonoAVC 技术计数卵泡时应注意的几个问题:橙色箭头显示卵泡和卵巢外组织融合,被错认定只有一个卵泡;黄色箭头显示一些未被计数的卵泡

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图 4 SonoAVC 技术将同一大小范围的卵泡以相同的颜色显示并自动计数

关于标准化报告的建议

首先,要明确所处月经周期的时间及是否使用激素(特别是口服避孕药)。确定使用哪种超声技术进行评估,并指定探头的最大频率。其次,需计数每个卵巢中直径在 2~10 mm 之间的卵泡数目以及两个卵巢的卵泡之和,并描述优势卵泡、囊肿或肿瘤。最后,评价每个卵巢是否可经阴道取卵,如必要,可添加结果解释,说明卵巢储备测试并不能直接预测自然受孕的失败。

未来研究的一些建议和注意事项

目前,计数窦卵泡的最佳超声技术还未形成统一意见。未来应进行可再现性研究,重视存储 3D 数据集的效果,以便以后评估和解释。 

当然,本共识也有一些局限性,大多数建议基于专家意见,而非研究证据。有几种计数方法虽然减少了观察者依赖,但计数过程将始终取决于操作技巧。合适的仪器调节和模式选择也至关重要。

作者指出,目前现有的 AFC 方法都有其优势和局限性,并受到操作人员偏好或技能的影响。尽管半自动卵泡计数有着诱人的前景,但仍需改进测试,目前建议在临床实践中手工计数卵泡。此外,熟练掌握每种技术前需要进行多少次检查也有待进一步研究。

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编辑: 刘德泉

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