爱自己才是真正的女王:宫颈癌疫苗 8 问 8 答

2018-03-09 10:29 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:九月梧桐
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今天是国际「女王节」,首先祝各位「女王」节日快乐!在忙不迭地照顾患者、家人的同时,也请学会爱护自己。

2006 年,人类历史上第一种用于降低癌症发病率的疫苗——宫颈癌疫苗,被 FDA 批准上市。在这 12 年里,全球各地数以亿计的女性得以被疫苗保护远离宫颈癌的威胁。  

1. 问:什么是宫颈癌?宫颈癌可怕吗?

宫颈癌是中国 15~44 岁女性第二大高发癌症,每年约有 13 万新发病例。每年, 中国的宫颈癌病例占全球的 28% 以上。在全球范围内, 平均每分钟即检查出一例新发病例,每两分钟就有一名女性死于宫颈癌。

2008 年,德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森因揭示宫颈癌与 HPV 有关,获得了诺贝尔生理学或医学奖。

研究发现,99.7% 的子宫颈癌都是因感染 HPV 造成的。人乳头瘤病毒(HPV)与肛门生殖道恶性肿瘤(宫颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌和肛门癌)、口咽癌、生殖道湿疣的发展密切相关。在超过 100 种基因型的 HPV 病毒中,已证实有 13 种会导致宫颈癌。大部分 HPV 相关肿瘤都由 HPV16 和 18 型所引起。

HPV 疫苗是人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症,具有划时代的意义。HPV 疫苗分为治疗性 HPV 疫苗和预防性 HPV 疫苗,治疗性 HPV 疫苗正在研发阶段,预防性 HPV 疫苗已经上市。

目前 FDA 已经批准了三种 HPV 疫苗以有效的预防 HPV 感染,分别是默克公司的 Gardasil(佳达修)及 GARDASIL®9(佳达修,九价重组人乳头状瘤病毒疫苗)和葛兰素史克的 Cervarix。Gardasil 为覆盖 HPV-16、18、6、11 的四价疫苗,GARDASIL®9 为覆盖 HPV 16、18、31、33、45、52 和 58 型的九价疫苗,Cervarix 为覆盖 HPV16 和 18 的二价疫苗。四价疫苗最早于 2006 年获得上市许可,二价疫苗于 2007 年获得上市许可。其中 GARDASIL®9 为 2014 年方获批准的新疫苗。  

葛兰素史克(GSK)于 2016 年 7 月 17 日宣布,希瑞适®(人乳头状瘤病毒疫苗 [16 型和 18 型])获得中国食品药品监督管理总局(CFDA)的上市许可,成为国内首个获批的预防宫颈癌的 HPV 疫苗。希瑞适®在中国注册用于 9 到 25 岁女性的接种,采用 3 剂免疫接种程序,并有望在明年年初正式上市。GSK 并表示,支持希瑞适®纳入国家计划免疫项目。  在我国,葛兰素史克(GSK)的希瑞适®是首家获批上市的 HPV 疫苗。

2. 问:没有性生活会感染 HPV 吗?

HPV 通过密切的皮肤接触传播。比如在日常日常生活中接触带 HPV 的物品,如厕或者沐浴时带入生殖器官,或者生殖器官直接接触到带有 HPV 的浴缸、马桶等都可能会传染。所以大部分的情况下通过性传播,即使没有性生活的人同样可以感染。使用避孕套有助于防止感染,但并不能完全免于病毒的侵害,因为避孕套有时并不能遮住所有生殖器皮肤。

并不是感染了 HPV 就一定会发展成宫颈癌,HPV 有 100 多种亚型,分为低危型和高危型,50%~90% 的 HPV 感染可在感染后的数月至 2 年内被免疫系统清除,不会导致长期的危害。在有些情形,如未发现和未适当治疗,高危型 HPV 的持续感染最终可在感染部位(通常是)生殖道进展为侵袭性癌。

3. 问:哪些人应接种 HPV 疫苗?

一般认为青春期女性是接种的首选人群,最好在有性生活之前完成接种。美国妇产科医师协会(ACOG)建议 9~26 岁的女性均可接种疫苗,而 26 岁以上的男性或女性无需接种。美国 CDC 免疫实践委员会(ACIP)推荐 11 岁或 12 岁时进行疫苗接种,13~26 岁已有性生活的女性也可以补种。世界卫生组织(WHO)推荐的接种人群为 9~12 岁。而美国食品药品监督管理局(FDA)批准 HPV 疫苗的应用年龄为 9~26 岁。

总体来说,由于国家和地区不同和初次性行为的年龄不同,各组织机构建议的免疫年龄也有所不同。

官方机构考虑其投入收益,大部分国家以及 WHO 官方文件中并未推荐男性接种 HPV 疫苗的原因,因为:1. 对于男性的获益主要是预防生殖器疣,而此类疾病并不致死;2. 目前尚看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。

2015 年 6 月,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了人类乳头瘤病毒疫苗接种的第 641 号委员会意见指出,无论是否开始性生活或暴露于 HPV 感染,都推荐进行疫苗接种。虽然对于性行为活跃的患者疫苗的效果可能会降低,但仍会有一定程度的获益,因为患者不可能已经暴露于所有亚型的 HPV。如果已检测 HPV DNA 且结果为阳性,仍建议疫苗接种。任何年龄组均不推荐接种疫苗前进行 HPV DNA 检测。

美国食品药品监督管理局(FDA)和美国疾病控制与预防中心(CDC)不建议 26 岁以上的人群接种 HPV 疫苗。主要原因并不是 26 岁以上人群接种 HPV 疫苗没有作用,而是因为现阶段的研究成果缺乏。香港防癌协会认为如果超过 26 岁仍然可以进行接种,即使已经存在 HPV 的感染也很少会感染疫苗所对应的所有亚型。总体来说,超过 26 岁是否接种主要取决于自身的性生活情况,如还没有性生活,可以接种;对于已婚或者有固定性伴的人来说接种的意义不大。

目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。美国妇产科医师学会(ACOG)人类乳头瘤病毒疫苗接种的第 641 号委员会意见指出:虽然不推荐妊娠期接种 HPV 疫苗,但也不需要在疫苗接种前常规进行妊娠试验检测。已有安全性资料表明妊娠期意外接受疫苗接种也是安全的。

哺乳期妇女可以接受任何类型的 HPV 疫苗接种,因为非激活的 HPV 疫苗并不会影响乳母和婴儿的安全。

4. 问:接种 HPV 疫苗的程序是怎么样的?

美国食品药品监督管理局(FDA)推荐三种疫苗均需接种三针,分别在 0,1~2 及 6 个月三个时间点给药。目前尚无应用增强型疫苗的指征。如果在应用第二或第三针疫苗时出现延迟,无需重新开始三针疗程。

疫苗接种操作建议委员会和妇产科学会推荐应在目标年龄 11~12 岁的男女孩中进行 HPV 疫苗接种。对于 9~26 岁女性,推荐二价、四价及九价疫苗;对于 9~26 岁男性,推荐四价及九价疫苗。

虽然世界卫生组织(WHO)建议对 9~13 岁的女性进行减量的两针疫苗接种疗程,但不管这个方案应用于任何年龄,目前都未得到 ACIP 或妇产科学会的推荐。

5. 问:HPV 疫苗副作用大吗?

世卫组织全球疫苗安全咨询委员会(GACVS)定期审议了 HPV 疫苗的安全性。该委员会审议了美国、澳大利亚、日本和疫苗厂商上市后监测数据。所有的数据来源都肯定了这两种疫苗的安全性。2014 年 3 月,GACVS 得出结论认为,这两种 HPV 疫苗的安全性都很好。

加拿大 HPV 疫苗接种后不良反应事件监测(AEFI)发现其发生率为 37.4/100000,略低于美国的 53.9/100000,接种后不良反应主要有精神紊乱(19.4%)、消化系统疾病(15.8%)和呼吸系统疾病(9.9%)等。其中免疫接种后 42 天内最严重的并发症是静脉栓塞,加拿大监测到 195270 个接种疫苗者有 4 例出现静脉血栓并发生。然而静脉血栓与 HPV 疫苗接种事件是否具有直接关联是具有争议性的,部分专家认为 HPV 疫苗接种与静脉血栓的发生并无直接联系。

6. 问:HPV 接种预防保护持续时间有多久?

两项关于二价疫苗和四价疫苗采用 3 剂接种程序所获数据的文献综述的结论为,二价疫苗 3 剂接种后至少 5 年内保持稳定。二价疫苗 3 剂次接种程度对 HPV16/18 相关感染极其所致宫颈病变的免疫原性和保护效力可分别长达 8.4 年和 9.4 年。

7. 问:接种了 HPV 疫苗还会患宫颈癌吗?

需要知道的是注射疫苗并不能完全预防宫颈癌的发生。2 价和 4 价的疫苗只能免疫 2 种最致癌的 HPV 高危型,即 HPV16 和 18 型。这两种 HPV 亚型和超过 75% 的宫颈癌有关。然而,尽管数据显示既往未感染 HPV 的女性中疫苗能提供 100% 针对 HPV16 和 18 造成的 CIN,但是另有 30% 的宫颈癌来自于疫苗尚未覆盖的其他 HPV 高危亚型。9 价疫苗虽然可以额外提供另外 5 种高危型的免疫,但是依旧不能覆盖所有高危亚型。

据估计,大约在全面接种疫苗 20 年后才会出现宫颈癌发病率的显著下降。在这一天来临之前,宫颈癌筛查依旧是预防宫颈癌的最佳方法,且筛查建议和 HPV 疫苗的接种状态无关。也就是说尽管 HPV 疫苗是宫颈癌预防的重要一步,但是还不能取代常规的宫颈癌筛查。

8. 问:不打疫苗 如何预防宫颈癌

宫颈癌疫苗是预防性疫苗,不是治疗性疫苗。目前国内上市的 HPV 疫苗针对 HPV16/HPV18,可以由这两种类型感染引起的宫颈癌,但是仍有至少 30% 宫颈癌得不到有效预防。即使接种了疫苗,定期筛查还是很重要的。

疾病预防控制中心免疫实践资讯委员会(ACIP)和美国妇产科学院推荐对 9-26 岁女性进行疫苗接种,此时许多妇女可能已经获得了 HPV 病毒感染,故当前宫颈癌筛查仍是预防宫颈癌的最好方法,并建议对已接种 HPV 疫苗者也要常规进行筛查。对于已完成三疗程四价或二价疫苗接种者,不常规推荐再使用九价 HPV 疫苗。

2013 年 WHO 发布的指南中指出,以细胞学和 HPV 检查方法为主的宫颈癌筛查计划已显著降低了宫颈癌的发病和死亡,宫颈癌发病率下降了 60%~90%。

2016 年美国妇产科医师协会推荐 21~29 岁女性,应单独进行宫颈细胞学检查,每 3 年一次。联合筛查不推荐用于 30 岁以下女性。30~65 岁女性,优先推荐细胞学和 HPV 联合筛查,每 5 年 1 次;也可每 3 年 1 次细胞学筛查。对于此前筛查结果为明确阴性和无 CIN2 或更高级别病变的妇女,65 岁后应停止任何方式的筛查。


首发 | 妇产时间        编辑 | 高瑞秋 紫烟  
题图 | shutterstock   投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

编辑: 黄建琴

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