前置血管:超声如何避免漏诊这一严重产科疾病

2018-03-22 17:37 来源:丁香园 作者:刘德泉
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前置血管(Vasa praevia,VP)是一种可威胁胎儿生命的疾病,尤其是在分娩期若未能及时发现,可导致胎儿死亡,有报道称,这种情况下的新生儿存活率不足 50%。然而,若能及时发现,则存活率可升至 97%~99%。美国的 Kagan 教授等人在 2018 年第 3 期的 Ultrasound Obstet Gyneecol 杂志上发文提醒超声医生要注意避免漏诊。 

作者指出,超声检查时若能发现胎儿血管横越胎膜而靠近或遮盖宫颈内口则可诊断 VP。为了明确诊断,宫颈内口和血管的距离应小于 2 cm。然而,能确保安全的最小距离目前仍未明确。关于产前超声是否需要常规扫查以发现 VP 的讨论一直持续,目前大多数的指南并不推荐,主要是因为 VP 的发病率较低(0.6/1000)。有一些确切的危险因素可导致 VP 发病率增加,包括妊娠中期发生的前置胎盘、低置胎盘、脐带边缘性或帆状附着、副胎盘、高龄产妇以及辅助生育。幸运的是,约 80%~90% 的病例至少存在一条上述的危险因素。要想做到准确诊断,最好选用经阴道超声和彩色多普勒超声,Ruiter 等人的一项分析显示,经此方法可发现所有的 VP,假阳性率约 0.2%~1%。

有些母体因素和胎儿因素可增加诊断 VP 的难度。比如,若胎儿头部紧贴宫体下段时容易导致漏诊,这种情况下,应尽量将胎头移出以确保能检查到宫体下段和宫颈内口。由于妊娠中期胎儿活动较频繁,这种操作极少用到,因此对 VP 的扫查应最好在妊娠 20 周时进行。

下列展示的病例是在妊娠 23 周时最初经腹部超声怀疑 VP(图 1),然后经阴道超声发现胎盘低置,脐带边缘性附着,胎儿脐带血管自植入副胎盘处遮盖于宫颈内口上(图 2),随后经阴道超声二维和三维检查证实为 VP。孕 31 周超声检查时,发现胎儿紧贴宫体下段,不能满意显示前置的血管(图 3)。然而,随着向上挤压胎头(视频 1),VP 再次显示出来(图 4),这就充分说明了仔细检查宫体下段对于诊断 VP 的重要性。


图 1 为孕 23 周经腹部超声发现的胎盘低置以及脐带边缘性植入


图 2 为孕 23 周经阴道超声发现脐带自植入副胎盘处横越宫颈内口


图 3 为孕 31 周时经阴道超声发现胎头紧贴宫体下段,未能显示出血管前置


图 4 为孕 31 周时经向上挤压胎头后重新发现血管前置

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视频 1 孕 31 周时向上挤压胎头后发现的血管前置

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编辑: 刘德泉

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