译者：厦门市妇幼保健院 何远敏
校者：厦门市妇幼保健院 张雪芹
2017 年 9 月，英国皇家妇产科医师学院 (RCOG) 发布了早发型新生儿 B 族链球菌病的预防指南。来自厦门市妇幼保健院的何远敏和张雪芹医生进行了编译整理，希望对大家有所帮助。文章共计 31 个问答，将关于 GBS 的相关内容进行了很好的总结。
产前筛查
1. 是否应该给所有的产妇进行 GBS 的细菌学筛查？
不推荐普遍的细菌学检查。
国家筛查委员会不推荐普遍的 GBS 筛查，他们的观点是没有明确的证据表明检查 GBS 利大于弊 。
2. 影响 GBS 的风险因素是什么？
临床医生应该知道增加新生儿感染（EOGBS）风险的因素。有许多因素能够增加新生儿 EOGBS 的风险，如下：
以前的新生儿有 GBS 史；
在妊娠期通过细菌学调查发现母体为 GBS 携带（比如尿道感染或阴道拭子）；
早产；
破膜时间延长；
疑为产妇产时感染，包括可疑绒毛膜羊膜炎；
发热。
3. 如果以前妊娠有 GBS，不管此次妊娠是否携带，是否应该预防性使用抗生素？
告知产妇此次妊娠有 50% 携带 GBS 的可能，讨论 IAP 的选择或孕晚期细菌学检查，如果仍为阳性，则 IAP；
细菌学检查应在孕 35～37 周进行，对于双胎，应在预产期前 3～5 周，即孕 32～34 周进行；
假定 50% 产妇会再出现携带，那么 EOGBS 的风险大约为所引用的总人口的 2～2.5 倍 17～21。这种情况下新生儿 EOGBS 的风险有可能是 1/700～1/800。在这种风险，有些产妇会选择 IAP，一些则不会。这种情况下细菌学检查表明的风险为 1/400，但是如果产妇为 GBS 阴性，风险则为 1/5000。因此如果她们检查为阴性，大部分产妇不会选择 IAP；
如果妊娠期进行 GBS 细菌学检查，应在 35～37 周进行，以更接近分娩的携带情况。没有证据支持实践中的筛查时间，但是对于预计早产的，建议更早期进行检查。
4. 以前有新生儿 GBS 感染的产妇，不管此次妊娠携带情况，是否应该预防性使用抗生素？
对于有早发型或晚发型新生儿 GBS 感染史的产妇应预防性使用抗生素。
据英国一项模拟研究，有新生儿 EOGBS 的孕产妇约为 0.08%23，有早发型或晚发型 GBS 新生儿感染史的产妇相比较没有该病史的产妇风险增加。增加的原因尚不清楚，但是可能与 GBS 强毒株的持续携带或免疫缺陷有关 24-26。鉴于潜在的风险增加以及产前检查假阴性率存在，我们建议对这种病例预防性使用抗生素，不建议进行细菌学检查。
5. 如果产妇要求检查携带状态，应该进行什么检查？
产妇要求并不是细菌学筛查的指征。
国家筛查委员会不建议 GBS 的一般细菌学筛查。
产前护理
6. 在妊娠中 GBS 菌尿如何进行管理？
对于孕期发现的 GBS 菌尿，临床医生应该预防性使用抗生素。
孕期产妇尿道 GBS 感染（增长速度>10^5 cfu/mL）应该在诊断时给予恰当的治疗以及预防性使用抗生素。
尽管不能准确证实这些风险，但是 GBS 菌尿与绒毛膜炎和新生儿疾病的风险增加有关。有 GBS 菌尿的产妇应预防性给予抗生素，孕期有尿道 GBS 感染应在诊断时接受恰当的治疗以及 IAP。
7. 如果在孕早期偶然发现 GBS 携带，在分娩前是否应该治疗？
来自阴道和直肠拭子的 GBS 检查不推荐产前治疗。
阴道和直肠定植的产前治疗并不能减少分娩时 GBS 定植的可能，故该情况下不是治疗的指征，相反，对于 GBS 定植的产妇应预防性使用抗生素（见 5.3）。
8. 如果 GBS 是偶然或专门检查发现的，治疗是否有所不同，如果是，不同在哪里？
GBS 是偶然发现或经过专门检查，都应预防性给予抗生素。
没有证据支持如何发现 GBS 携带的不同的管理策略。
9. GBS 是否影响引产方法？
引产方法不随 GBS 携带状态而改变。
没有证据表明不同引产方法增加 EOGBS 风险，如果有指征，一旦引产后诊断确定，立即开始静脉 IAP。
10. GBS 携带是破膜的禁忌证吗？
GBS 携带并不是破膜的禁忌证。
有证据表明破膜并不增加 EOGBS 感染风险。
11. 有 GBS 定植的孕产妇计划剖宫产分娩应如何进行管理？
对于计划剖宫产分娩但分娩，没有发动以及羊膜完整的产妇不需要预防性使用抗生素。
在 NICE 剖宫产分娩临床指南中指出计划剖宫产分娩的产妇应预防性使用广谱抗生素，计划剖宫产分娩但没有分娩发动以及未破膜产妇，不管 GBS 是否携带，不需要另外预防性使用青霉素。新生儿 EOGBS 的风险在这种情况下是很低的。
对于 GBS 携带的产妇，在胎膜自破之后计划剖宫产分娩的产妇应该预防性使用抗生素，以及根据其它临床检查选择 2 类或 3 类剖宫产分娩。
降低 EOGBS 风险的孕足月管理
12. 不管是否 GBS 携带，足月（37+0 周）破膜的产妇如何进行管理？
已知 GBS 携带的产妇应该预防性使用抗生素以及尽可能的引产。
对于 GBS 阴性或未知的，直接引产或期待治疗 24 小时，超过 24 小时，引产是合理的。
如果知道 GBS 定植，应该预防性使用抗生素，因为破膜时间长，EOGBS 的风险增加。
NICE 指南指出 GBS 未知，在自然破膜后 24 小时内引产。
13. 体温 38℃ 以上，GBS 未知的孕产妇如何进行管理？
产程中发热（38℃ 以上）的产妇应接受广谱抗生素治疗。
产时发热（38℃ 以上）与 EOGBS 发病风险有关，发病率为 5.3/1000（比 0.6/1000）。鉴于 EOGBS 风险的增加，对于发热的产妇应预防性使用抗生素。因为体温增加会导致绒毛膜炎的额发生，这种情况下推荐使用广谱抗生素而不是青霉素 G。预防性使用抗生素取决于当地的指南；本文中静脉用阿莫西林 2 g/6 h 是可行的 35。
14. GBS 未知的早产如何进行管理？
对于早产，推荐预防性使用抗生素。早产计划剖宫产分娩的产妇，未临产不推荐预防性使用抗生素。
在英国早产比例为 8.2%，大部分产妇有早产风险而并不是早产，这些早产分娩的产妇 EOGBS 的风险为 2.3/1000。早产 GBS 感染的风险更高，感染引起的死亡率增加（20%～30%：2%～3% 足月）。在 2015 年英国儿科监测单位研究中，33 周以下的早产的发病率为 27%，足月产为 2.7%。因此，对于已经明确的早产建议预防性使用抗生素，但是对于羊膜完整的计划剖宫产的不推荐预防性使用抗生素。
15. 分娩开始时聚合酶链反应或其它快速诊断试验是否有用？
在分娩开始时不推荐聚合酶链式反应或其它的快速诊断试验。
英国产房的证据不支持使用聚合酶链式反应以快速诊断试验。快速诊断技术一直在进步，在以后可能证实是有益的。一项正在进行的大样本随机试验验证是否分娩中快速诊断能够降低这些有预防性使用抗生素风险的产妇预防性抗生素的使用。
16. GBS 阳性的产妇能否水中分娩？
如果产妇是 GBS 携带且已经预防性使用了抗生素，那么水中分娩不是禁忌证。
有证据表明对于 GBS 阳性且已经预防性使用抗生素的产妇，水中分娩不是禁忌证。
降低 EOGBS 风险的早产（包括胎膜已破）管理
17. 胎膜早破产妇，GBS 已知或未知如何进行管理？
胎膜早破产妇不推荐进行细菌学检查，一旦分娩发动或引产，不管 GBS 的情况，立即预防性使用抗生素。
对于这些此次妊娠或既往妊娠有定植的证据，小于 34 周的早产相关的产前风险有可能加重围产期感染。对于 34 周以后的产妇，如果产妇是 GBS 携带，加速分娩或许是有利的。
没有证据说明分娩前治疗 GBS 是有利的，因此未足月（34 周以下）GBS 阳性并不影响孕期管理，因为与早产相关的高死亡率说明除非有感染表现，否则早产并不是指征。早产的 GBS 感染风险更高 ，源于感染的发病率也增加（20%～30% ： 2%～3%）。因此在所有早产分娩中预防性使用抗生素是合理的。
NICE 指南中的早产推荐所有未足月胎膜早破的产妇应该口服 250 mg 红霉素，每天 4 次，最多 10 天，或直到产妇分娩发动（以时间早者为准），无法耐受红霉素或有红霉素禁忌证者应考虑口服青霉素。
一项研究孕 34～36 周自发性胎膜早破选择分娩和保守治疗的孕产妇的随机对照试验发现在新生儿疾病，发病率和死亡率方面没有明显差异。因此尽管分娩发动就要预防性使用抗生素，但是并没有哪种治疗优于其它治疗的指征。对于有 GBS 定植的，超过 34 周保守治疗可能有些缺点，在这种情况下，早期干预更好。
细菌学注意事项
英国公共卫生部公布了 GBS 检查的标准。
18. 如果未进行 GBS 检查。什么拭子比较合适？
当检查 GBS 时，拭子应从阴道下段和肛门直肠处取，单个拭子（先阴道后直肠）或两个不同拭子均可。
英国公共卫生部门公布了 GBS 标准化检验，该指南指出最好是从阴道下段和肛门直肠处获取的拭子，单个的来自于这两个部位的拭子是合理的，但是两个不同的拭子也可以，拭子可以是人造纤维，涤纶等，可以由医生或其它技术人员以及在合适的指导下的孕产妇本人进行，这些称之为液基培养实验。
19. 拭子如何快速送到实验室，用什么媒介以及什么温度下？
收集之后，拭子应该放在无营养媒介，比如比如 Amies 或 Stuart。样本应尽快转送和检验，如果检验推迟了，应将样本冰冻。GBS 在转送的媒介中室温下仍能存活，但是超过 1～4 天，尤其是温度升高时，会出现假阴性，如果可能的话，样本在检查前应冷冻起来。
20. 如果未进行 GBS 检查，应该使用什么样的媒介？
推荐使用富营养媒介，临床医生应说明拭子是用来检查 GBS 的。
最常使用的富营养媒介是含萘啶酸和粘菌素的 Todd-Hewitt 肉汤，或萘啶酸和庆大霉素进一步细分在血琼脂板上，还有一些方法来对富营养媒介进行细分，包括选择性显色琼脂。
21. 哪些抗生素可以用来预防性使用？
对于同意预防性使用抗生素的孕产妇，青霉素 G 可以使用，一旦使用，应规则使用至分娩。
推荐在孕期开始就 3 g 青霉素 G 静脉使用，1.5 g/4 h 直至分娩，为了达到青霉素的最大效用，在分娩前至少 4 小时给予第一剂量的青霉素，有证据指出产妇使用后 1 小时脐带血青霉素超过 GBS 的最小抑菌浓度，但是并不知道这与新生儿疾病有何关联 。但是 2013 年证据指出青霉素使用 4 小时比 2 小时在降低 EOGBS 方面更为有效，阿莫西林可作为备选，但是 Cochrane 回顾发现阿莫西林和青霉素 G 没有差异，因此窄普抗生素更好。
22. 对于青霉素过敏或可疑过敏的产妇应选用哪种抗生素？
假如孕产妇没有严重的青霉素过敏，可以使用头孢类抗生素，如果有任何严重青霉素过敏的证据，应使用万古霉素。
抗生素的选择取决于青霉素过敏以及过敏的严重程度的诊断，如果病史表明没有青霉素过敏，应给予青霉素，如果对β-内酰胺类过敏但是并不严重，可以静脉用头孢类（比如头孢呋辛，1.5 g 每 8 小时，负载剂量为 750 g），如果过敏严重，推荐静脉用万古霉素（1 g/12 h）4。在 英国由于克林霉素的耐药率达 16%，因此不再推荐使用。
23. 对于拒绝预防性使用抗生素的孕产妇如何进行 GBS 的管理？
对于拒绝预防性使用抗生素的 GBS 产妇建议在分娩后的 12 小时内密切监护新生儿，不建议过早的出院。
孕产妇应知道相比较预防性使用抗生素，不使用抗生素发展为 EOGBS 感染的风险更高，但是整体来说风险还是比较低，出生后应对新生儿进行评估并监测 12 小时。
24. 预防性使用抗生素的不良反应是什么（产妇过敏，新生儿肠道菌群改变以及发育异常）？
积极的产前筛查会导致抗生素的预防性使用，这会导致一些母儿风险，一项英国产科监测系统对 37 例产妇过敏进行了为期 3 年的研究（1.6/100000），约 50% 与抗生素的使用有关（0.8/100000），即使并不清楚是否与预防性使用抗生素有关。
许多研究表明预防性使用抗生素对新生儿肠道菌群有一定影响，比如乳酸杆菌或双歧杆菌的减少，但是这些发现在所有的研究中并未保持一致。
新生儿肠道菌群的改变与分娩后的许多因素包括过敏、肥胖和糖尿病等有关，但是这些风险仍是理论上的。
没有研究表明预防性使用抗生素对新生儿的发育有不良影响，ORACLE I 期实验发现给未足月胎膜早破产妇口服红霉素或克拉维酸达 10 天与长期不良结局无关，但是 II 期实验发现给自发性早产伴胎膜完整的产妇口服红霉素达 10 天与长期的儿童功能障碍有关，口服红霉素和克拉维酸与 7 岁时脑瘫有关，但是这预防性使用抗生素不同。而且，在 11 岁时，不管是自发性早产还是未足月胎膜早破使用抗生素，对长期结局评分——都没有影响。
25. 分娩时是否应根据 GBS 情况进行阴道清洗？
没有证据表明产时阴道清洗可以降低新生儿 GBS 病的发生率。
尽管氯己定清洗阴道能降低新生儿 GBS 定植的风险，但是没有证据表明这对 EOGBS 有任何作用。
新生儿如何进行管理？
26. 如果考虑早期新生儿感染，出现哪些征象父母以及护理人员应该寻求医疗建议？
如果新生儿出现以下情况，父母和护理人员应该寻求医疗建议：
出现行为异常（比如极为伤心的哭泣或精神萎靡）；
异常的懒散；
喂养困难；
环境因素无法解释的体温异常（低于 36℃ 或高于 38℃）；
呼吸加快；
肤色改变。
NICE 新生儿感染（早期）临床指南：抗生素预防感染和治疗，出现以上症状应立即就医，在出院前父母和护理人员应注意这些新生儿感染的早期表现。
27. 孕足月产妇接受预防性使用抗生素应如何进行管理？
出生时情况良好的足月新生儿，产妇在分娩前接受抗生素预防超过 4 小时的不需要特殊观察。根据 NICE 早期新生儿感染指南，在孕期接受非 GBS 预防的产妇可能需要观察治疗。鉴于足量预防性使用抗生素降低 EOGBS 风险，将这些新生儿作为低风险来管理是合理的。
28. 产妇没有预防性使用抗生素的新生儿有 EOGBS 风险的如何管理？
在出生时应对新生儿进行感染指征的评估，在 0，1，2 小时进行检查，然后每 2 小时检查一次，直到 12 小时。
29. 对于低危足月儿是否在产后预防性使用抗生素？
不推荐对产前无风险因素的无症状足月儿产后预防性使用抗生素。
在英国产前无风险因素的无症状足月儿 EOGBS 发生率约为 0.2/1000，没有 RCT 研究这种情况下的治疗。如果产后抗生素治疗完全有效且无不良影响，有 5000 个婴儿需要治疗以预防某一单个病例的出现，至少 8000 个需要治疗以预防死于 EOGBS 病。不推荐常规产后抗生素预防性使用。
30. 有 EOGBS 感染症状的婴儿如何进行管理？
有临床 EOGBS 征象的婴儿应在一小时内使用青霉素和庆大霉素。早发型新生儿感染的 NICE 指南包括了一系列新生儿感染指征，在本指南的附录 II 可见。临床医生关注婴儿 EOGBS 感染征象应注意这些因素。检查应按照指南进行，但不用等到检查结果出来就开始静脉用青霉素和庆大霉素治疗。
31. 以前有婴儿 GBS 感染的产妇应该如何管理？
出生时应评估新生儿感染指征，在 0，1，2 小时检查相关指征，然后每 2 小时检查一次直至 12 小时。既往有新生儿 GBS 感染的产妇，此次新生儿患 EOGBS 风险增加，尽管不能评估风险的大小。以前有新生儿 GBS 的产妇应预防性使用抗生素，然后密切监测新生儿征象至少 12 小时（见 NICE 临床指南 149）55。尽管一些临床医师更喜欢血培养和给新生儿静脉用青霉素，然后如果培养阴性，在 36 小时时停用抗生素，但是并无证据支持。
该指南使用的证据按以下方案分级，以及与标准化评分方案类似的建议
Appendix II: 可能的早发型新生儿感染临床指征，包括「红色危险信号」。
