控制性超促排卵 (COH) 过程中约 15% 卵巢功能正常女性在垂体降调节后对促性腺激素刺激呈现慢反应［1］。慢反应者卵泡发育缓慢或停滞，不仅可导致周期取消率增加，而且可出现卵子成熟障碍，受精率及胚胎质量下降，流产率增加，对 IVF 结局产生严重的负面影响，已引起国内外学者广泛关注［2］。因慢反应在促排卵前无法通过指标检测到，所以比卵巢低反应更头疼。
何为卵巢慢反应？
固定剂量的 FSH 治疗初期，卵泡募集及激素水平正常，在周期第 7～10 天继续给予相同剂量的 FSH，血清 E2 水平及卵泡大小无明显增长，Ferraretti 等［3］将出现这类情况的定义为卵巢慢反应 (Suboptimal Ovarian Response，SOR)。其特征表现：卵泡刺激的第 6～8 天没有直径超过 10 mm 的卵泡；卵泡刺激第 6 天 E2<658.8～732.0 pmol/L；卵泡发育缓慢，由每天卵泡直径增长 1～2 mm 减缓至 3d 内增长<2 mm。临床上，慢反应往往易被忽视，如处理不当易致低反应，甚至取消周期。目前还没有准确的检测指标或方法来预测卵巢慢反应。年龄> 35 岁，第 6 天 LH<0.5 U/L 的妇女可能存在卵巢慢反应的风险［4］。
2010 年欧洲人类生殖与胚胎协会 (ESHRE) 达成了卵巢低反应 (poor ovarian response，POR) 诊断共识：
(1) 年龄 ≥ 40 岁，或其他任何 POR 高危因素；
(2) 既往 POR 史 (常规方案获卵数 ≤ 3 个)；
(3) 卵巢储备功能试验异常：窦卵泡计数 (AFC)< 5～7 个；抗苗勒管激素 (AMH) 0.5～1.1ng/ml。
至少符合以上标准中任意两条即可诊断为 POR。
卵巢慢反应和卵巢低反应的区别
(1) 本质不同：POR 的本质是卵巢储备功能下降，属于一种病理状态；慢反应（SOR）患者的年龄及基础性激素均正常。
(2) 基础窦卵泡数不同：POR 的 AFC<5～7 个，SOR 的 AFC 正常。
(3) 获卵数不同：POR ≤ 3 个，SOR 一般获卵数较多，一般为 5 个以上。
(4) SOR 通过采取适当的补救措施后仍可能转变为正常反应，但又不等同于正常反应，因其促性腺激素的用量较正常反应高。而 POR 无法使用现有的手段转变为正常反应。
卵巢慢反应的发生原因
Wong PC 等［4］认为 1.2 U/L ≤ LH ≤ 5.0 U/L 是卵泡发育和卵母细胞成熟的治疗窗口。研究证实，绝大多数的慢反应主要出现有两种情况［5］：(1) 启动日血 LH<1U/L 伴启动日 E2 水平偏低的患者；(2) 血 LH>1U/L 伴基础 FSH 及 E2 水平偏高的患者。前者往往与卵巢过度抑制导致内源性 LH 缺乏相关，后者与卵巢储备功能早期衰退有关。
卵巢慢反应的处理方案
1.预防
使用长效缓释型 GnRH-a 制剂 LH 可能被抑制更深，导致卵巢慢反应现象更明显。相反地，每天皮下注射或鼻腔给药能降低慢反应的发生率。常规使用的 GnRH-a 剂量也有可能存在对卵巢过度抑制，故减少 GnRH-a 剂量可以减少部分患者卵巢慢反应的发生［1］。
对 PCOS 的一项卵巢慢反应的研究表明［6］：体重过大、低起始 Gn 剂量是 PCOS 患者发生卵巢慢反应的主要影响因素。长效 GnRH-a 可能较短效 GnRH-a 更容易导致 PCOS 患者发生卵巢慢反应。
有研究表明［7］：长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节后, 应用 u-FSH＋HMG 行控制性超排卵（COH）可有效减少卵巢慢反应的发生, 提高临床妊娠率, 同时减少患者的促排卵费用。
2.增加 FSH 剂量
慢反应采取单纯 FSH 增量的方法往往需要消耗较多的 FSH，给患者造成了一定的经济负担，且临床结局较差。因此，增加 FSH 剂量方案并不是理想的方法［1］，但在初始启动计量不足的情况下也可以一试。
3.添加外源性 LH
Wong 等［4］推荐：年龄>35 岁，第 6 天开始每天补充 75 U r-LH。骆丽华等［5］研究表明：启动日血 LH<1U/L 患者早期添加 LH 对 IVF、卵胞浆内单精子注射 (ICSI) 结局更有利；而启动日血 LH ≥ l U/L 的患者，仅在伴有 FSH 慢反应时可从 LH 添加中获益。
我国多中心研究表明［8～10］：应用 GnRH-a 长方案进行垂体降调节后，对卵泡刺激素刺激呈慢反应的患者为研究对象，在卵巢刺激第 7～8 天补充 rLH 75～150 U/d，至注射人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 日。增加获卵数，改善妊娠结局。
综上所述：添加 r-LH 对卵巢慢反应患者有利，补充的剂量通常选择 75～150 U/d。
特殊类型的卵巢慢反应：抵抗性卵巢慢反应
抵抗型卵巢慢反应的定义：多数卵巢慢反应患者通过增加促排卵药物剂量或添加外源性黄体生成素 (LH) 等处理可获得满意的促排效果和临床结局。但临床中也常遇到通过上述方法处理后卵泡发育仍处于停滞或慢反应状态的患者，并因此导致周期取消。这类患者为抵抗型卵巢慢反应患者［2］。
具体表现和处理方案
当超促排卵第 7～8 天卵巢刺激呈现慢反应，添加 hMG(75 U/支)150～225 U/d 促排卵至少 3 天后卵泡生长速度仍然缓慢 (3 天卵泡直径增长<2 mm，E2 水平增长<1/3) 者，减少 hMG 用量 75～150 U/d 并添加 hCG(2000 U/支)200～300 U/d 至扳机日。
杨子凌报道：抵抗性慢反应患者通过以上处理可以明显改善卵巢反应性，不影响胚胎质量，可挽救此类患者的促排卵周期，并获得较好的临床结局。
总之，LH 在人体内是一把双刃剑，它虽然不属于 Gn，但是在促排卵过程中也发挥了一定的作用，我们除了防止 LH 过高导致的 LH 峰也要利用它改善卵泡生长发育环境的一面。
参考文献
［1］张波 ．控制性卵巢刺激中卵巢慢反应的发生原因及处理方法．生殖医学杂志．2013．22(10)：770-774.
［2］杨子凌; 姜宏; 倪丰. 小剂量绒促性素在抵抗型慢反应患者中的应用．实用妇产科杂志．2016．32(11)：859-863.
［3］Ferraretti AP，Gianaroli L，Magli MC，et a1．Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques[J]．Fertil Steril，2004，82：1521-1526．
［4］Wong PC，Qiao J，Ho C，et a1．Current opinion on use of luteinizing hormone supplementation in assisted reproduction therapy：an Asian perspective[J/OL]．Reprod Biomed Online，2011，23：81-90．
［5］骆丽华，刘雨生，季静娟，等．长方案卵巢刺激启动日血黄体生成激素水平作为黄体生成激素添加指标的价值 [J]．中国实用妇科与产科杂志，2012，28：619-623.
［6］汤文娟; 刘雨生; 黄玲莉 ．PCOS 患者促排卵过程中发生卵巢慢反应的影响因素分析．生殖医学杂志．2016．25(5)：395-400.
［7］朱光丽; 吕玉珍; 宋文月 ．两种不同的促性腺激素用药方案在超长方案中的应用．生殖医学杂志．2016．25(5)：434-438.
［8］李红真; 龚斐; 蔡素芬; 何方方; 邓成艳; 卢光琇; 乔杰 ．卵巢刺激慢反应患者补充重组黄体生成素的疗效评价．生殖医学杂志．2013．22(2)：92-96.
［9］陈丽文; 冯若凡 ．黄体生成素对控制性超促排卵过程中卵巢慢反应患者临床结局的影响．现代中西医结合杂志．2016．25(11)：1189-1192.
［10］张鑫; 罗清炳; 徐鸿毅; 张昌军 ．控制性超促排卵后卵巢慢反应与体外受精结局的关系的研究．中国性科学．2016(6)：114-117.
