ACOG 最新指南:宫内节育器和皮下埋植避孕的使用

2017-11-15 23:15 来源:丁香园 作者:发芽
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宫内节育器(intrauterine devices,IUDs)和埋植避孕统称为长效可逆避孕(long-acting reversible contraceptives,LARC),是最有效的可逆避孕方法。与其他可逆避孕方法相比,LARC 避孕时间长,育龄期女性取出 IUDs 之后,生育能力的恢复速度也较快。近年来,LARC 的使用情况明显增加,意外怀孕率明显降低。

美国妇产科医师协会针对长效避孕给出了新的实践指南与建议。

指南推荐概要

1. A 级建议:

(1)妊娠早期流产清宫术后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。

(2)妊娠早期及中期人工(或自然)流产当天埋植避孕植入剂应作为安全、有效、常规的避孕措施。

(3)不推荐在放置 IUDs 之前常规使用抗菌药物。

2. B 级建议:

(1)IUDs 和埋植避孕应作为安全、有效、常规的避孕措施向未生产和青少年女性提供。

(2)排除妊娠情况后,月经周期的任何时间均可放置 IUDs 或避孕植入剂。

(3)确定妊娠早期药物流产完全后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。

(4)产后立即放置 IUDs(即胎盘从阴道娩出和剖宫产 10 分钟内)应作为安全、有效、常规的避孕措施。

(5)无论是否母乳喂养,产后立即埋植避孕植入剂(即分娩后出院前)应作为安全、有效、常规的避孕措施。

(6)没有接受过性传播疾病筛查的女性以及有性传播疾病感染高危因素的女性,在放置 IUDs 之前应进行性传播疾病感染筛查。放置 IUDs 不应因等待检测结果而延迟。阳性结果的患者的治疗可不必取出 IUDs。

(7)有异位妊娠病史的女性可以放置 IUDs。

3. C 级建议:

(1)LARC 禁忌证少,应作为安全、有效、常规的避孕措施向大部分女性提供。

(2)要求紧急避孕且符合铜 IUD 放置条件的女性,应常规放置铜 IUD 紧急避孕。

(3)为改善 LARC 的患者满意度和使用持续性,患者咨询应包括月经出血的可能改变模式并确保不会造成伤害。

(4)子宫内膜活检、阴道镜检查、宫颈电灼或切除、子宫内膜取样手术过程中均可放置 IUDs 。

(5)宫颈细胞学检测出放线菌,具有一定的偶然性。无症状的带 IUDs 患者,不需要抗菌药物治疗,也不需要取出 IUDs。

(6)IUD 可见且可安全取出时,妊娠女性应取出 IUDs。

(7)无证据表明,绝经期女性在绝经前需要取出 IUDs 或避孕植入剂。

常见的 LARC

1. 宫内节育器(IUDs):最常见的 5 种 IUDs:铜宫内节育器和其他 4 种左炔诺孕酮宫内节育器(LNG-IUDs)

(1)铜宫内节育器(铜 IUD) 

铜宫内节育器是聚乙烯合成的 T 型节育器,外用铜包裹。铜 IUD 的避孕效果主要是通过抑制精子的迁移和生存能力来阻止受精的。FDA 批准铜 IUD 使用年限长达 10 年。铜 IUD 可引起严重的月经出血和痛经,非甾体类抗炎药可用于治疗痛经和铜 IUD 引起的出血。

(2)左炔诺孕酮宫内节育器(LNG-IUDs)

4 种常用的左炔诺孕酮宫内节育器:LNG-20IUD(Mirena)、LNG-18.6IUD(Liletta)、LNG-19.5IUD(Kyleena)、LNG-13.5IUD(Skyla)。LNG-IUDs 释放激素作用于子宫内膜,使其变薄,抵抗内源性雌激素的作用,多引起闭经和月经淋漓不尽。与铜 IUD 一样,非甾体抗炎药可用于治疗 LNG-IUDs 相关的月经出血。

2. 埋植避孕:依托孕烯植入剂

依托孕烯植入剂的主要作用机制是抑制排卵。埋植避孕是最有效的可逆避孕措施,肥胖、超重以及体重正常的女性,妊娠率都同样低。埋植避孕的一个优点是可缓解痛经症状,然而其月经出血模式的改变和不可预测是最常见的停用原因。非甾体抗炎药可治疗避孕植入剂引起的月经出血。口服避孕药与雌激素联合治疗可明显改善其出血情况,但停止治疗后出血症状可反复。

避孕植入剂埋植与取出的并发症非常罕见。埋植并发症包括疼痛、少量出血、血肿形成、埋植过深或埋植不正确等。取出并发症主要由植入剂破损以及因埋植过深而无法触诊和定位植入剂引起。高频超声、MRI、X 线(定位含钡植入剂)、CT 以及荧光透视法可以定位植入剂。取出植入剂后,生育能力可很快恢复。所有进行植入剂埋植和取出的医生都需进行规范化培训。

临床注意事项与建议

1. IUDs 和埋植避孕是否适合于未生产和青少年女性?

IUDs 和埋植避孕应作为安全、有效、常规的避孕措施向未生产和青少年女性提供。62% 的青少年和年轻女性(年龄在 14~20 岁)选择 LARC,满意度和持续使用率较高。不推荐常规使用米索前列醇缓解 IUDs 的放置。14~17 岁的青少年选择 LARC 时,更倾向选择埋植避孕。

2. 放置 IUDs 或避孕植入剂的最佳时间?

排除妊娠后,可在月经周期的任何时间放置 IUDs 或避孕植入剂。无论何时放置铜 IUD,放置后不需做任何备用避孕措施。建议在放置 LNG-IUDs 或避孕植入剂后 7 天内使用避孕套避孕。流产手术后即刻、分娩后 21 天内以及另一种可靠避孕方法转变为放置 LNG-IUDs 或植入剂避孕,月经出血 7 天内放置 LNG-IUDs,或是月经出血的 5 天内埋植避孕植入剂不需备用避孕措施。

流产后:人工或自然流产后立即 LARC 是安全有效的。流产的患者因排卵功能可在流产后 10 天内恢复,再次意外怀孕的风险较高。想要避孕的女性,及时启动避孕措施可减少意外怀孕。

妊娠早期刮宫术后、药物流产完全后立即放置 IUDs 应作为安全、有效、常规的避孕措施。感染引发的流产禁忌立即放置 IUDs。妊娠早期及中期人工(或自然)流产后当天埋植避孕植入剂应作为安全、有效、常规的避孕措施。药物流产时可在给予米非司酮当天或完全流产后埋植避孕植入剂,研究表明前者患者满意度更高些。

产后:产后立即 LARC(出院前)为最佳措施,女性因分娩后排卵功能的迅速恢复,意外妊娠的风险较高,其在预防再次意外妊娠方面具有重要作用。

产后立即放置 IUDs(胎盘从阴道分娩后或剖宫产 10 分钟内)应作为安全、有效、常规的避孕措施。产后立即放置 IUDs 的禁忌证为子宫感染(如围产期绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、产后脓毒血症)或已诊断的产后出血。产后埋植避孕(分娩后出院前)应作为安全、有效、常规的避孕措施,母乳喂养亦可。

铜 IUD 因不含有激素,对母乳喂养没有影响;LNG-IUDs 和避孕植入剂虽含有微量激素,但其对母乳量、新生儿的生长发育没有影响。

3. 宫内节育器什么情况下适合于紧急避孕?

在无保护措施的性交后 5 天内放置铜 IUD 是最有效的紧急避孕措施。想要紧急避孕且符合放铜 IUD 条件的女性,应常规推荐放置铜 IUD。与体重正常的女性相比,肥胖女性口服左炔诺孕酮或乌利司他紧急避孕的失败率更高。铜 IUD 的避孕效果不受体重影响。对需要紧急避孕的女性,应考虑放置铜 IUD 避孕代替口服紧急避孕药,尤其是肥胖女性。

放置铜 IUD 紧急避孕的女性可保留宫内节育器达到长期避孕的效果。LNG-IUDs 是否能够作为紧急避孕措施仍在研究中,目前还没有在临床中使用。

4. IUDs 和避孕植入剂可以避孕多少年?

铜 IUD、LNG-20 IUD 以及避孕植入剂的有效避孕时间均超过 FDA 认证的使用年限。

5. 放置 IUDs 之前是否应该常规筛查性传播疾病?

没有筛查过性传播疾病感染(STIs)的女性或有 STIs 高危因素的女性在放置 IUDs 前应行 STIs 筛查。放置 IUDs 不应因等待检测结果而延迟。筛查结果阳性时,可以在不取出 IUDs 的情况下进行治疗。STIs 风险低或既往做过 STIs 筛查的无症状性女性,放置 IUDs 前不需常规筛查。 使用 LARC 的人群中避孕套的使用率降低,建议 STIs 高危人群加用避孕套,进行 STIs 保护。

IUDs 放置的禁忌证为已知存在的化脓性宫颈炎、衣原体感染或淋病。对宫颈感染的患者,临床医生建议,应延迟放置 IUDs 直到治疗完成、临床症状消失、宫颈检查结果正常、双合诊检查无肿块及触痛。衣原体感染和淋病患者,因其再次感染率极高,建议每 3 个月应复查一次。

6. 放置 IUDs 之前预防性使用抗菌药物能否降低盆腔炎的发生?

不推荐放置 IUDs 之前常规使用抗菌药物。IUDs 相关的感染与 IUDs 植入时宫腔感染有关,与 IUDs 本身无关。

7. 在月经周期中 IUDs 和避孕植入剂的影响是什么?

每一种 LARC 对月经出血的影响不尽相同。为保证 LARC 避孕措施的患者满意度和使用持续性,患者应咨询月经出血可能的改变方式并确保不会造成伤害。 新发的异常子宫出血评估方法、鉴别诊断(妊娠并发症、感染、妇科恶性肿瘤)应与未使用 LARC 者的异常子宫出血相似。因 LARC 影响月经出血,一些女性可能在整个 LARC 使用期间有不规律的、无法预测的出血。

8. 可以在哪些手术过程中放置 IUDs?

子宫内膜活检、阴道镜检查、宫颈电灼或切除以及宫颈内膜取样,这些手术过程中均可放置 IUDs 。与其他妇女围绝经期异常子宫出血一样,放置 IUDs 的患者异常子宫出血,应评估其他病因。

9. 宫颈细胞学检测确诊放线菌感染的带 IUDs 的无症状患者应如何选择治疗方案?

细胞学检测可偶然发现放线菌。无临床症状的患者,不需要抗菌素治疗,IUDs 可保留在宫内。

10. 妊娠女性,取出 IUDs 是否会影响妊娠结局?

带环妊娠时,处理方法取决于患者是否继续妊娠、孕期大小、IUDs 位置及 IUDs 是否可见。应首先确定妊娠的位置,因带环妊娠极可能是异位妊娠。对宫内妊娠患者来说,取出和保留 IUDs 都有一定的风险,保留 IUDs 的不良妊娠结局的风险更大。建议对 IUDs 可见且可安全取出的妊娠女性,应取出 IUDs。选择终止妊娠的女性,应在人工流产手术时或药物流产前取出 IUDs。

带环妊娠的孕妇,胎盘早剥、胎盘前置、早产、剖宫产、低出生体重儿、绒毛膜羊膜炎的发生风险明显增加。取出 IUDs 虽可降低这些疾病的发生风险,并不能完全预防。

11. IUDs 和避孕植入剂是否会引起异位妊娠么?

IUDs 和避孕植入剂并不会增加异位妊娠的绝对风险,因此,可向有异位妊娠病史的患者提供 IUDs 避孕。

12. 绝经妇女应该什么时候取出 IUDs 或避孕植入剂?

使用铜 IUD 的女性在闭经后可等待 1 年以确定绝经状态。LNG-IUDs 和避孕植入剂可引起继发性闭经,因此采用这两种避孕措施的女性可维持避孕至 50~55 岁(大部分女性的绝经时间)。

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编辑: 高瑞秋

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