2017 年 10 月 26 日在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自山东大学齐鲁医院妇产科的马玉燕教授就瘢痕子宫中期引产方法及要点进行了发言，并对现阶段比较有争议的问题——瘢痕子宫并发胎盘植入时如何引产，提出了自己的见解。
近年来，由于剖宫产率增高，瘢痕子宫中期引产率也在逐年增加。由于既往子宫手术史（如剖宫产、宫腔镜手术史、穿透子宫内膜的子宫肌瘤剔除术史等），使得这部分妇女妊娠中出现前置胎盘甚至胎盘植入的风险大大增加。
因此，对于既往瘢痕子宫病史患者在妊娠中期需引产时，需注意以下要点。
要点一 严格掌握引产适应证及禁忌证
1. 中期引产适应证：
（1）母亲因自身严重疾病如心脏病、活动期系统性红斑狼疮（SLE），肝肾疾病不适宜继续妊娠；
（2）胎儿因素：死胎、严重胎儿畸形或遗传病产前诊断需引产；
（3）社会因素，计划外怀孕、患者要求终止妊娠。
对于瘢痕子宫并发前置胎盘患者，孕妇反复阴道流血难以控制，孕周较小，胎儿难以存活也应成为其中期引产的适应证。
2. 中期引产禁忌证：
（1）各种全身疾病的急性期；
（2）生殖器官急性炎症；
（3）1 周内接受同类手术失败者；
（4）术前体温高于 37.5℃。
要点二 瘢痕子宫患者中期引产如何选择引产方法？
常用方法：米非司酮+米索前列醇，羊膜腔内注射利凡诺引产，若患者肝功能异常可选用前列腺素或水囊引产。
无并发前置胎盘的瘢痕妊娠患者可根据具体情况选择个体引产方法。
要点三 瘢痕子宫患者并发前置胎盘如何引产？
据统计，前置胎盘在中期妊娠的发病率大约为 5%～7%。
若瘢痕子宫并发前置胎盘，传统引产方式为剖宫取胎，但其风险较大，常面临子宫切除风险大及术后至少避孕 1～2 年的问题，目前根据报道的病例及指南，常用方法为：
1. 月份较小，排除植入，可选择药物引产：首先给予 25～50 mg/天的米非司酮口服，服药后超声监测胎盘血流，根据胎盘血流情况选择米索前列醇的应用时间，大约 3～4 天以后给予米索前列醇。
当确认胎儿已死亡时，也可使用药物引产。
应注意的是，用药之前应检查孕妇的血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，向孕妇及家属交待情况，告知经阴道分娩仍存在很大的风险，仍有可能为抢救患者生命行剖宫取胎，知情同意后签字，同时也要做好输血及抢救的准备，采取措施后应严密观察患者生命体征、宫缩及阴道流血情况。
2. 月份较大者：
（1）子宫动脉栓塞术+药物引产（术后 2 h 给药）；
（2）子宫动脉栓塞术+羊膜腔内注射利凡诺引产（术后 6 h 行引产术）。
介入治疗（子宫动脉栓塞术）后最好 48 小时内终止妊娠，此方法可预防出血，促进引产，栓塞 10～14d 大多数血管可再通，利于恢复子宫生育功能。但也存在并发症较多，主要是栓塞后综合征，表现为下腹部和下肢疼痛及术后低热等症状，对技术要求高，基层医院不宜推广，价格昂贵，增加家庭负担等缺点。
要点四 瘢痕子宫患者并发前置胎盘并植入时是否引产？是否都要剖宫取胎？
瘢痕子宫前置胎盘并胎盘植入是导致大出血及子宫切除风险增加，因此引产前应做好充分准备，充分告知风险。
1. 胎儿畸形者，因胎儿仍处于存活状态，这种情况下，可先应用氯化钾心内注射或子宫动脉栓塞后，门诊定期随访血常规、凝血、hCG，超声监测胎盘血流及植入情况。若有发热、阴道流血随时就诊。
2. 根据胎盘血流及胎盘与子宫肌层关系等情况选择引产时机，若无流血、感染，凝血功能正常，切忌过早干预。
3. 研究表明，氯化钾注射后 48 h 行药物流产比较安全。
4. 若月份较大需行剖宫取胎术，手术时子宫切口避开胎盘组织，术后子宫下段缝扎，使用止血带压迫子宫下段，纱布或水囊压迫，缩宫素等方法预防产后止血。
5. 引产后严密观察患者宫缩、阴道流血及生命征。
笔者总结
瘢痕子宫患者并发前置胎盘，特别是胎盘植入时的中期引产是产科一个很棘手的问题。引产前应做好充分准备，充分告知患者及家属引产风险。
引产方法可根据孕周、胎儿是否存活选择药物引产，介入治疗+药物或利凡诺引产，必要时可选择剖宫取胎，引产过程中注意超声监测胎盘血流情况，待胎盘无血流后再进行处理，若无流血、感染，凝血功能正常的情况下，切忌过早干预。
引产后要严密观察患者宫缩、阴道流血及生命体征，预防产后出血。
