中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议近日在厦门举行，北京协和医院的陈蔚琳教授在会上就《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》做了精彩的解读。
1. 定义
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12 周）妊娠囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。是一种特殊的异位妊娠。10 余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP 发病呈上升趋势。如果 CSP 继续妊娠至中晚期，则发展成胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂大出血的风险大大增加。
2.CSP 诊断依据及分型
CSP 首选经阴道彩色多普勒超声结合经腹超声进行诊断，诊断依据：
（1）子宫前壁瘢痕处见胎囊着床或不均质团块；
（2）子宫宫腔及颈管处未见妊娠囊；
（3）前壁瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄；
（4）彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP 病理生理分型方法是 Vival 1990 年提出的内生型和外生型两分法，依据胚囊生长的方法进行分型。内生型胚囊种植肌层浅，胚囊向宫腔方向生长，可发展为宫内活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎盘植入的风险。外生型胚囊植入肌层深，胚囊向膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。
为了进一步评估手术风险，制定治疗方案，共识中提出了 CSP 的超声分型法，依据残余肌层厚度以及胚囊是否凸向膀胱将 CSP 分为 I、II、III 三种类型。
I 型：妊娠囊部分位于瘢痕处，部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至达宫底部；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度 ≥ 3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
II 型：妊娠囊部分位于瘢痕处，部分或大部分位于子宫腔内，少数甚至达宫底部；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＜3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
III 型：妊娠囊着床子宫前壁瘢痕处，向膀胱方向外凸；妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＜3 mm；彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流，阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
III 型（包块）：此型往往为流产或术后表现，位于子宫下段瘢痕处的混合回声（即囊实性）包块，有时呈类实性，包块可向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失；CDFI：包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数病变也可仅见少许血流信号，或无血流信号。
3. 治疗理念和原则
多项研究数据表明，专家共识认为 CSP 保守治疗并不可取，有生育要求的患者大多可以在终止 CSP 后再次妊娠得到好的结局。所以 CSP 治疗原则为早诊断，早终止，早清除。
4. 多种治疗方法的选择
治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗方法尚无一定论，可根据患者年龄、病情、超声显像、血β-HCG 水平以及对生育的要求等，选择适宜的治疗方案。
2016 年一篇 Birch 发表的关于 CSP 治疗的系统性回顾，文中归纳了 52 篇文章中 2037 例患者，包括 4 个随机对照试验，48 个系列病例报道，比较了 14 种治疗方法，以初始治疗的有效性、并发症（子宫切除，出血＞1000 mL 或需要输血）、未来生育力三项作为评估项目。
最终得出结论：
（1）不建议单纯药物治疗，推荐清除病灶；（2）治疗效果排名前五位分别为：经阴道病灶切除（手术成功率 99.2%，子宫切除率 0.85%），腹腔镜下病灶切除（手术成功率 97.1%，子宫切除率 0.0%），UAE（子宫动脉栓塞术）+宫腔镜下清宫（手术成功率 95.4%，子宫切除率 1.16%），UAE+清宫（手术成功率 93.6%，子宫切除率 2.03%），宫腔镜（手术成功率 83.2%，子宫切除率 1.05%）；（3）手术方式应根据可获得性，患者症状的严重程度和术者手术技巧选择。
①子宫动脉栓塞后清宫术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用，即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤或在注入栓塞剂前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞后需要在Ｂ超监视下行清宫手术，最好在术后３d 内进行，刮宫前再次超声检查了将胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。此时术中大出血的风险大大降低，但仍应做好抢救准备， 尤其是局部血流仍较丰富者。超声监视下可减少子宫穿孔的危险。
②甲氨蝶呤治疗后清宫术：甲氨蝶呤适合一般情况良好，孕龄＜８周，Ｂ超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＜2 mm，血清β-HCG＜5000IU/L 患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血β-HCG 下降至正常后在Ｂ超监护下行清宫术。以缩短治疗时间，减少大出血的风险。
有 11 项研究共 725 个病例，比较了①②两种治疗方法的疗效，得出结论，①组住院时间长，达 15.05 天（95%CI，-25.42 to-4.67），β-HCG 恢复时间长，达 16.76 天（95%CI，-24.60 to-8.92），②组出血少 343.24 mL（95%CI，-432.95 to-253.54），副反应率低（RI = 0.46，95%CI，0.26 to0.81）。
③B 超监视下清宫术：CSP 患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，对于 I 型，孕周小于 8 周的 CSP 可以在 B 超监视下行清宫术。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行，术前应备有急救方案，如备血，局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、Foley 氏尿管（18F）子宫插入局部压迫注入 30-90 mL 生理盐水，保留 12-24 h）及子宫动脉栓塞等。
④腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： II、III 型患者可以在直视下取出胚囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。
⑤局部穿刺：以 16-18 号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。⑥子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。
5. 随访
患者出院后应定期随访．每周行血清β-HCG 检查，直至β-HCG 正常，局部包块消失，需要时行 B 超，随访时间及频率依据病情变化而定。β-HCG 每周下降＞15%，3～4 周转阴是比较理想状态，而β-HCG 下降不满意（＜15% 每周），下降至一个水平波动或术后 4 周仍未转阴则需要重新评估甚至可能需要再次手术。
随访中还有可能遇到如瘢痕处小血肿，持续性 CSP，瘢痕处动静脉瘘以及剖宫产手术瘢痕缺损，这些问题目前只能根据实际情况选择治疗方案，尚缺乏大样本的数据支持。
有生育要求妇女，建议治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。无生育要求妇女，应及时落实合适的高效的避孕措施。月经恢复正常后，推荐使用复方短效口服避孕药、宫内节育器作为避孕方法。
