外科手术前，常规的术前谈话时医生会跟患者及家属交待：如果手术中出血多，需要输血治疗。对于患者来说，术中出血多，只是一个模糊的概念，他们并不清楚判断出血多的标准是什么，但对于手术医生来说，我们必须清楚在什么情况下该输血了。
临床上对于输血的原则是「能不输，就不输」，因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应，但总有那么些紧急情况不得不输，严格掌握输血指征，估计手术中失血量就显得格外重要了。
如何评估手术当中的失血量？
在妇产科学教科书中曾写道：一位诚信的外科医生对手术出血量的估计与实际的出血量有较大差距，其差值通常为 1 倍以上。而美国有一份针对医护人员评估失血量的研究：将 300 mL 的红色液体倒在床单上，多数医护人员估计的量为 50～150 mL，严重不足。所以仅仅凭借肉眼观察失血量显然不行，手术中经常使用的失血量评估方法主要有以下几种：
1. 休克指数估计法：用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算休克指数（SI = HR/BP），根据 SI 估计失血量。举个例子：患者失血前心率为 90 次/分，基础血压 80 mmHg，术中发现出血较多，心率 120 次/分，基础血压仍为 80 mmHg，根据公式计算：SI = 120/80 = 1.5，估计失血量为 2000 mL。
SI | 估计失血量（mL） |
1.0 | 1000 |
1.5 | 2000 |
2.0 | ＞3000 |
2. 及时采血进行 Hb 或 Hct 测定，计算公式： 失血量 =（术前 Hct－测定 Hct）×kg×7%×1000 / 术前 Hct
例如，一名女性患者术前体重 50 kg，Hct 为 40%，术中测定 Hct 下降至 30%，按照公式计算失血量：（0.4-0.3）×50×7%×1000/0.4 = 875 mL
3. 根据手术过程中浸血手术单和纱布数量估计失血量，计算公式如下：
手术单血迹的面积估算 10×10 cm = 5 mL，15×15 cm = 15 mL（不够准确）
纱布称重 血纱布 － 干纱布（g= mL）
假如手术中使用了 30 块纱布，未浸透血液前为 67.8 g，浸透血液后称重为 142.8 g，142.8-67.8 = 75 g，纱布上的血液量相当于 75 mL。
4. 吸引瓶内液体 Hb 估算失血量：假如，患者术前 Hb 为 126 g/L，术中吸引液总量为 2000 mL，测定吸引液 Hb 含量为 31.4 g/L，根据公式计算得出失血量为 498.4 mL 失血量吸引液总量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）
失血量 = 吸引液总量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）/ 术前 Hb 含量（g/L）
什么情况下需要输血？
我国卫生部「临床输血技术规范」规定：
Hb＞100 g/L，不必输血。
Hb＜70 g/L，应考虑输血。
Hb 在 70～100 g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。
术中大量出血，有输血指征时，提倡「缺什么，补什么」，而不再像以前那样「出多少，补多少」，即成分输血，根据患者病情需要输给相应的血液成分。
几种常见的成分输血
手术中最常使用的是悬浮红细胞，就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的 20%～50% 时, 可以只输红细胞，只要使 Hb 保持在 70～80 g/L, 就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为 80～85 mL/kg，女性为 70 mL/kg。打个比方，一个正常男性，体重 65 kg，循环血量大约为 5525 mL，当失血量为 1500 mL 时，占循环血量的 27%，可以只输注红细胞悬液。失血量在 1000～2000 mL，输注 5U 红细胞悬液，2000～4000 mL 输注 5～15U，大于 4000 mL，需要 15U 以上。每输注 2U 红细胞可以提高成人 Hb 10 g/L。
手术时血小板输注指征：主要用于术中或术后凝血障碍（渗血）的处理。如果血小板功能正常，血小板计数（Pit）>100×109/L，可以不输，但大量失血时<50×109/L 就应输血小板。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，即使血小板计数不低也可以输注。已知或疑有血小板功能异常 (如使用氯吡格雷、体外循环) 和微血管出血者（自身免疫性血小板减少症，肝素诱导的血小板减少症，血栓性血小板减少性紫癜)），也是输血小板的指征。成人输入 1 个治疗量血小板，大约可提高 (7.5～10)×109/L 血小板。
新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子，当 PT 大于参考值 1.5 倍，或凝血因子下降到正常值的 30%～50% 时，需要输注，起到补充凝血因子的作用，不能大量输注，剂量限制为 8～10 mL/kg。
冷沉淀主要含Ⅷ，纤维蛋白原和纤维蛋白等，可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量，我国常规使用剂量为 1～1.5U/10 kg。最新的 NICE 发布的血液输注指南中指出：成人使用剂量为 2 pools，儿童为 5-10 mL / kg，最多不超过 2 pools。
如果失血量超过 50% 时，需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时，在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时，应优先输血小板，血制品输注顺序: 血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞，一般情况下输注时间为：血小板 1U＜30 min；血浆 200 mL＜30 min；红细胞 1U ≤ 4 h。
输血过程中如何配合输液？
术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失，提高红细胞的携氧能力，改善微循环，补充血液的胶体成分、凝血因子，提高机体的免疫力，而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时，要迅速补充容量，在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合，才能将风险降到最低，避免不必要的输血。
输与不输，输多少，根据术中最大允许失血量（MABL）决定，公式如下：MABL = 有效循环血量（EBV）×（Hct-24）/Hct。
估算失血量＜1/3MABL，补平衡液，平衡液与失血量之比为 3：1；
估算 1/3MABL＜失血量＜MABL，补胶体，适当加用血液或平衡液，胶体液与失血量之比为 1:1；
估算失血量＞MABL，必须输血。
也有的医生简单归纳为以下两点：
输与不输：小于 10% 的出血可以不输。成人 500 mL 以内的失血可以不输。10%～20% 的失血根据病人情况而定，即成人失血在 500～800 mL 也可不输血。当失血量超过 20%，即成人失血超过 1000 mL 的大量出血，应及时输血。
输多少：补足超过 20% 失血部分。其它量通过 3 倍的液体补足，其中 1/3 应为胶体溶液。
术中输血的注意事项
能不输就不输，急性出血不需要补充全血，遵循个体化原则，成分输血，即「缺什么，补什么」。
注意输血速度，非紧急情况下，成人为 5 mL/min，小儿 1 mL/min 左右。
输血后加强监测，发现过敏等不良反应时及时处理。
输血较多时要注意加温，非紧急情况，不在血内加任何药物。
外科手术是解决患者病痛的有效手段，术中准确，合理的估算失血量需要外科医生和麻醉医生的相互配合，不仅可以保证患者手术的成功，也可以减少不必要的输血，以免给患者带来危害。
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