拿到一张性激素六项化验单,我们该怎么看?

2017-10-10 14:30 来源:丁香园 作者:柳先廉
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性激素检查及其意义,很多专家都在谈,而且谈的已经十分透彻,但是临床基层的妇科医生还是不够理解,我想再浅谈一下性激素相关知识,希望能接点地气。

下丘脑-垂体-卵巢轴主要生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能,而这种性功能调节是通过神经调节和激素反馈调完成的。

临床上常用测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断内分泌失调相关的疾病。

拿到一张性激素六项化验单,我们该怎么看?

基础性激素检查

如果检测的是月经第 2-5 天的结果,那就看基础性激素范围就可以了。

1. 一般 LH 略大于或等于 FSH,数值一般在 3~6mIU/mL 之间,当然也不都是;

2.当 FSH/LH ≥ 2,特别是年龄 ≥ 35 岁女性不孕不育患者,提示卵巢功能下降可能【1】。建议联合 AMH、阴道超声综合判断。

3.任何情况下两项中的一项达标:FSH>12mIU/mL,E2>80pg/mL,均考虑卵巢反应不良、功能下降,建议联合 AMH、阴道超声综合判断。

4. LH/FSH ≥ 2~3 或 LH>12 mIU/mL,无论雄激素高不高,均考虑 PCOS 可能,如果合并月经稀发无排卵,阴道超声监测一侧或两侧卵巢一个切面窦卵泡(2~9 mm 卵泡)≥ 10~12 个,可以诊断 PCOS。

5. 血雄激素处于参考值高值,结合第 4 条考虑 PCOS 外,如果查尿 17-酮及 17α-羟孕酮均高值者,为先天性肾上腺皮质增生患者。

6. 血雄激素略高于参考值高值,结合第 4 条考虑 PCOS、先天性肾上腺皮质增生外,我们还要考虑卵巢肿瘤(卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤)可能。

7.单纯雄激素高,高于正常参考值上限 2-2.5 倍,我们要考虑男性假两性畸形的雄激素不敏感综合征或者卵巢肿瘤(卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤)可能,可用妇科检查、超声以及染色体检查进行判断,必要时增强 CT 和 MRI 诊断分期。

8. FSH、LH 均<1 mIU/mL,伴有 E2 升高、P 处于黄体期时,我们就要考虑妊娠可能。此时的「月经第 2-5 天」其实是妊娠先兆流产的阴道流血罢了。鉴别很简单,尿 HCG 足矣。

黄体期孕激素检测

黄体期我们主要是查孕激素,主要是想了解患者是否存在黄体功能不全。

当然目前尚无统一准确的诊断标准。比较公认的诊断标准为:在排卵后第 5 天、第 7 天、第 9 天同一时间内测定孕酮水平,其平均值 <15ng/mL 为黄体功能不足。当然除了数值外,一定要综合临床表现,如有无月经周期缩短的进行判断。

月经不规律激素检测

不知道什么时候查的我们怎么看(首先查尿 HCG 排除妊娠可能)。

1. 如果经阴道超声双侧窦卵泡直径 ≤ 8 mm,内膜厚度 ≤ 5 mm,可以直接当成基础值状态,数值同上分析。

2. 如果经阴道超声双侧卵巢有一个直径>8 mm 特别是>10 mm,大家觉得该如何看?个人意见,如果有大于 8~10 mm 卵泡,说明该患者有卵泡发育,所以性激素检查的意义就要大打折扣了,还不如监测超声看是否卵泡继续发育,如果卵泡继续发育,除了不孕症治疗外,测性激素没有意义。

3. 如果 FSH、LH 均<2 mIU/mL,E2 低,考虑垂体及下丘脑闭经可能;如果 FSH、LH 均<1 mIU/mL,伴有 E2 升高、P 处于黄体期时,我们就要考虑妊娠可能。

4. 一般情况下的 FSH 明显升高:一次 FSH>25~40 mIU/mL,间隔半个月再测仍 FSH>25~40 mIU/mL,可以诊断卵巢功能耗竭,特别是合并 6 个月月经未来潮或者超过平素月经周期 3 个月经周期而月经仍未来潮者,年龄>40 岁的,我们可以诊断围绝经期或绝经;年龄<40 岁的,可以诊断卵巢早衰。

5. 特殊情况的 FSH>40 mIU/mL,即卵巢抵抗综合征 (resistant ovary syndrome,ROS) 又称卵巢不敏感综合征或 Savage 综合征,卵巢内有众多始基卵泡,但对高水平的促性腺激素缺乏反应,占 WHOIII 类闭经的 11%~20%。可结合 AMH、雌激素、阴道超声综合判断。

6. 原发性或继发性闭经的我们建议查染色体行妇科检查并行直肠或阴道或腹部超声协助诊断,性激素检查可以为闭经的 WHO 分型进行归类。

7. 任何时候抽血 P>3~5 ng/mL,我们基本都可以认为患者有排卵。

高泌乳素血症

高泌乳素血症,是否一旦检测患者血泌乳素高于正常参考值就可以诊断高泌乳素血症呢?我目前通过各种学习后觉得这个问题还是有待商榷。

目前个人认为,如果患者血泌乳素检测值不超过正常参考值的两倍时,我们不但要复查还要询问患者如下情况:是否在早上 9~12 时检测的,检测前有没有运动,有没有进食过饱,有没有乳头刺激、性交、妊娠、哺乳,在近期是否有使用甲氧氯普胺、抗抑郁药等,以及是否有肝肾功能不全、甲状腺功能异常等等【2】。就算患者什么都没有,我们也要综合临床监测排卵是否有排卵,如果有排卵,患者泌乳素高就没有实际的临床意义。

如果血泌乳素高于两倍以上,排除以上可能导致泌乳素升高的生理情况,我们复查后仍然高于两倍的且无排卵的,我们可以诊断为高泌乳素血症并进行溴隐亭或其它多巴胺受体激动剂治疗;特别是当血泌乳素>4.55nmol/L(100ug/L),我们应该行垂体 MRI 检查,以明确是否存在垂体微腺瘤或大腺瘤的存在。

说了这么多,我只是想告诉大家,性激素检查的意义对于不孕症和继发/原发闭经来说很重要,但是,性激素检测对其它疾病来说其实意义不大,毕竟六项激素都有太多的影响因素,而我们不可能对患者进行连续的每天不间断的检测。所以,妇科疾病的诊断手段主要还是 HCG、妇科检查、基础体温和超声特别是阴道超声,恶性肿瘤主要还是肿瘤标记物、CT 和 MRI,性激素检测仅仅对判断疾病作为一个参考,不能什么都依赖它,什么妇科疾病都检查它。就算检查出来有点问题,也要辨证的分析,而不是看到一点点异常就随随便便的乱用药,特别是那些需要服药很长时间才能停的药:如:甲状腺素、溴隐亭等等。

小灶时间

性激素单位换算关系

E2 1pg/mL = 3.67pmol/l;P 1ng/mL = 3.18nmol/l;T 1ng/mL = 3.47nmol/l、PRL 1ng/mL≈4.44nmol/l。

参考文献

【1】丁杨; 向菁菁; 吴慧华; 王馥新; 丁洁; 李红 .基础 FSH/LH 比值及年龄因素在高龄女性患者体外受精-胚胎移植治疗中的预测价值.实用医学杂志.2016.32(10):1669-1672。

【2】魏子坤 .甲状腺功能异常与高泌乳素血症.放射免疫学杂志.2011.24(1):47-50.

编辑: 高瑞秋

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