卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS) 是辅助生殖技术里面促排卵过程中医源性并发症，也是最严重、最常见的潜在辅助生殖技术并发症【1】，当然，它也是一个自限性疾病。对于 OHSS，预防胜于治疗。丁香园 王兄已经讲的很透彻，我将各家观点总结一下。
OHSS 分类
OHSS 可分为早发型和迟发型，当然它们也不能完全分开，也有一个接力的过程。
早发型是指：出现在使用人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 诱发排卵 9 天内发生的 OHSS。此型 OHSS 主要是我们注射 HCG 作用于超促排卵后的卵巢所致。
迟发型是指：出现在使用人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 诱发排卵 9 天后发生的 OHSS。此型 OHSS 主要由于妊娠后绒毛组织分泌的 HCG 作用于卵巢所致。迟发型常伴严重并发症【2】。
OHSS 的高危因素
OHSS 高危因素【3】包括以下几种，
（1）年龄<35 岁：这类女性拥有较多的募集卵泡，高密度的促性腺激素 (gonadotropion，Gn) 受体，以前有报道低体质量也是 OHSS 的高危因素，但目前尚无足够证据证明低体质量和低体重指数影响 OHSS 的发生率；
（2） 多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)；
（3）Gn 敏感：如曾经对 Gn 高反应或是曾患 OHSS；
（4）过敏体质：在一项前瞻队列试验中，重度 OHSS 患者中患过敏症的例数较对照组显著升高 (试验组 56%，对照组 21%)；
（5）高雌二醇 (estrodial，E ) 伴卵泡数目增多：曾经认为使用 HCG 促排卵时，血浆 E2 高浓度，或 E2 迅速升高可以提示 HCG 高敏感性，但现在认为单独 E2 水平不能很好预测 OHSS。单个卵巢窦卵泡 (antral follicle count，AFC)>14 对预测卵巢过度反应有较高的敏感度 (82%) 和特异度 (89%) ；
（6）促排卵治疗妊娠后。
只要有以上高危因素的我们都要十分警惕 OHSS 的发生。
有高危因素的我们如何处理？
减少启动的 FSH 剂量
采用低剂量的递增方案：FSH 剂量 75 U/d 治疗 14d，然后在此基础上逐渐增加剂量 (37.5 U/d 或更少) 再使用 7 d。或使 FSH 剂量达到 150 U/d 然后逐渐减量，B 超下卵泡监测到至少有一个卵泡直径>10 mm 时，将 FSH 减量至 112.5 U/d，3 d 后再减至 75 U/d。
对比发现「递增法」在预防 OHSS 方面较优于「递减法」【4】。
Coasting 方案
1993 年由 Sher 等首次运用于体外受精的促排卵周期中。该方法是基于对人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 日雌二醇 (E2) 水平的评估来预测 OHSS 发生风险，即在 COH 中，对有 OHSS 高危因素的患者，当患者 E2 水平升高时停用外源性促性腺激素 (Gn)，持续用促性腺激素释放激素 (GnRH) 类似物，延迟 hCG 注射，直至患者血清 E2 水平降至安全「区域」，再注射 hCG 后安排取卵。
Coasting 疗法是以卵泡对 GnRH 不同的敏感性作为根据，卵泡越大，对 FSH 的依赖性就越小。停用 GnRH 导致小的和中等大小的卵泡凋亡和闭锁从而减少其数量，颗粒细胞黄素化并且释放的血管活性物质减少，降低了 OHSS 发生的危险。
Coasting 可开始于两个时期。「早期 Coasting」开始于卵泡 12～15 mm、血清 E2 已超过安全界限时；更多则倾向于 Coasting 起始于卵泡成熟 (>16 mm)、血清 E2 显著升高时，即「晚期 Coasting」，这样使未成熟的卵泡闭锁而成熟的卵泡更加成熟。
目前多数中心以血清 E2 值在 3000～6000 pg/ml(10980～21960 pmol/L)、20～30 的主导卵泡直径> 15～18 mm、总卵泡数>20～30 个时，开始实施 Coasting 疗法【5、6】
HCG 日减少 HCG 剂量
对于正常卵巢反应的患者，将夜针的 HCG 常用剂量 (10 000 U) 降至 3 300 U 对促排卵无很大的影响，但我建议还是以 6000U 为低剂量最好；对于 PCOS 患者，虽有作者提出 HCG 2 500 U 即可起到作用【7】，我建议不应少于 4000U，以免影响卵子成熟或出现假性空卵泡综合征可能。
拮抗剂方案
很多研究将 GnRH 激动药和 GnRH 拮抗药与 Gn 联合使用以预防提前排卵及黄素化，结果表明 GnRH 拮抗药方案较于 GnRH 激动药方案，中重度 OHSS 发生率降低【3】。
全胚冷冻
任健枝等【8】对具有极高危可能发生 OHSS 患者给予新鲜周期行全胚冷冻，3 个月经周期后进行复苏后行冷冻胚胎移植，与同期的具有高危 OHSS 进行新鲜周期胚胎移植患者的临床结局对比研究，发现全胚冷冻并不能降低因使用 HCG 促卵泡成熟而引发的早发型 OHSS，但可以杜绝因妊娠而引发的晚发型 OHSS 发生，且全胚冷冻后再行冷冻胚胎移植并不影响患者的临床结局。
黄体支持
取卵后注射 HCG 安胎是真正意义上的「黄体支持」，但由于 HCG 容易导致 OHSS，所以不推荐常规用于辅助生殖技术妊娠后的安胎治疗，仅用于 OHSS 风险较低的卵巢低反应患者，有过度刺激倾向的患者避免使用。
药物预防【3】
1. 多巴胺激动药疗法：在开始注射 HCG 当天起，每天口服麦角卡林片 0.5 mg，连续服用 8 d，证实可以在不影响妊娠率的情况下降低严重 OHSS 的发生率，但不能降低其严重程度 。
2. 二甲双胍疗法：在 PCOS 患者中使用二甲双胍可以降低 OHSS 发生率，其可能的机制为增加胰岛素敏感性，减少高胰岛素血症发生率，而胰岛素可以促进 VEGF 分泌。
3. 小剂量阿司匹林疗法：由于超排卵可能引起血小板过度刺激，与 OHSS 发生相关，阿司匹林可以抑制这种作用，在大样本随机对照试验中，小剂量阿司匹林 (100 mg/d ) 可以起到降低严重 OHSS 风险作用。
4. 成熟卵母细胞体外培养。
5. 单侧卵巢提前抽吸后再促排卵取卵。
OHSS 治疗
轻度的 OHSS
不需要特殊治疗，只需休息和控制液体入量，宜食用高热、高蛋白（如鱼、虾等）、高维生素食物，饮食清淡并增加新鲜果蔬。建议有 OHSS 倾向的使用上面写的预防药物及全胚冷冻处理。大多数患者会在 7～10 天之内恢复。
中度 OHSS
仍可以在院外治疗，但患者需要更密切的监测，包括测量每日体重、腹围、体格检查、超声检查监测腹腔积液深度及卵巢大小。如果症状持续加重，如体质量上升速度超过 1 kg/d，或是尿量减少 (少于 500 mL/d )，需收住院，并给予详细的体格检查、超声检查和实验室检查 (血液常规、电解质、血肌酐、凝血功能)。治疗上可给予经腹部或经阴道行腹腔穿刺术，对于中度 OHSS，早期穿刺可以预防病情加重。
重度 OHSS
对于重度或危重 OHSS 患者应严密监测和穿刺治疗、高蛋白饮食，适当限制水盐摄入量，每天记录体质量、腹围及 24 h 出入水量，生化监测包括电解质平衡、血细胞比容、肝肾功能及凝血功能，B 超监测卵巢大小形态及腹腔积液的程度，也可以了解胸腔积液和心包积液的情况。通过检查β-HCG 对妊娠及时诊断。避免妇科检查及增加腹压，防止增大卵巢蒂扭转或破裂的风险。出现腹痛和腹腔积液需警惕子宫附件扭转、卵巢破裂、急性腹腔出血的危险，必要时需要手术干预处理。
葡萄糖生理盐水结合使用白蛋白及腹腔穿刺放水是治疗中、重 OHSS 的法宝
补充葡萄糖生理盐水对于恢复血液白蛋白水平效果较好，既可以减少体内因能量不足导致的白蛋白的消耗又可以促进第三间隙体液回收入血管。严重缺水的患者应静脉补充明胶，不应补充羟乙基淀粉。
腹腔积液严重者如出现呼吸困难、腹胀、腹痛或少尿时，可经腹或经阴道后穹窿穿刺行腹腔积液引流减压，以缓解腹胀及呼吸困难等症状，并且可根据病情每 3～5 d 反复穿刺引流。建议如果需要多次穿刺的置管引流为佳，置管引流能迅速缓解呼吸困难症状、明显改善血液凝缩状态、增加肾灌注量，是一种安全有效、操作简便、并发症少的治疗 OHSS 的方法【9】。
注意：胸腔积液首次引流量不超过 700 ml，以后每次放液不推荐超过 1000 ml，引流后暂时夹闭引流管。腹腔积液首次引流量不推荐超过 3000 ml，以后可每日放液 1000～3000 ml。需要注意的是：在治疗过程中，根据患者胸腹水生成情况及临床症状调整放胸腹水次数。
血栓的预防
对于中、重度 OHSS，血栓栓塞是危及生命的严重并发症，而低分子肝素 (1ow molecular weight hepafin，LMWH) 被推荐用于预防血栓形成，LMWH 推荐预防剂量为依诺肝素 40 mg/d 或达替肝素 5 000 U/d【10】。对于未妊娠的妇女，OHSS 治愈后可停用 LMWH，但妊娠的妇女可能要用 LMWH 预防血栓直至早孕期结束，并根据情况可能需要更长时间治疗【11】。
需要强调的是中、重度 OHSS 建议多学科参与诊治，并要考虑重症监护处理。大家可以查阅 2016 年皇家妇产科医师学会（RCOG）发表的 OHSS 指南及观看丁香园公开课 OHSS。
参考文献
【1】MADILL J J，MULLEN N B，HARRISON B P．Ovarian hyperstimulation syndrome：a potentially fatal complication of early pregnancy[J]．Emerg Med，2008，35(3)：283-286.
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【3】 王子一; 张元珍 ．卵巢过度刺激综合征的预防及治疗研究进展．医药导报．2016．35(1)：62-66.
【4】THESSALONIKI．Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome[J]．Hum Reprod，2008，23(3)：462-477．
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【6】朱红云; 葛春晓.Coasting 疗法在预防卵巢过度刺激综合征中的应用．生殖与避孕．2007．27(5)：363-366.2011.20(6)：448-451.
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【8】任建枝，沙爱国，李萍，等．预放 OHSS 行全胚冷冻的临床研究 [J]．中国优生与遗传杂志，2012，20(9)：99-101
【9】代淑华; 王玉贤; 魏秀英; 赵欣 ．胸腹腔置管定期引流治疗重度卵巢过度刺激综合征 22 例临床分析．实用妇产科杂志．2016．32(4)：305-308.
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【11】ROVA K，PASSMARK H，LINDQVIST P G．Venous thromboembolism in relation to in vitro fertilization：an approach to determining the incidence and increase in risk in successful cycles[J]．Fertil Steril，2012，97(1)：95-100．
