体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 中控制性卵巢刺激 (COS) 使多个卵泡发育，从而获取多个卵母细胞和胚胎，提高妊娠率 【1】。促性腺激素 (Gn) 中的卵泡刺激素 (FSH) 在卵泡选择和优势卵泡的发育过程中起重要的作用。在黄体末期，孕酮浓度的降低以及黄体产生的抑制素 A 的降低共同引起 FSH 水平继发性升高，是优势卵泡选择的主要因素 【2】。
无论是长方案、短方案或超短方案等，都是首先利用了 GnRH 激动剂 (GnRH-a) 的一过性升高效应 (flare-up effect)，通过 FSH 水平的继发性升高，增加卵泡颗粒细胞数和 FSH 受体水平，后续抑制 FSH 和 LH 分泌，抑制内源性的 LH 峰，避免卵泡黄素化，促进多卵泡发育，降低周期取消率 【3】。每个卵泡 FSH 阈值不同，如果 FSH 启动剂量超过该卵泡的阈值，则卵泡被募集，如募集过多，就有发生卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 的可能；相反，则卵泡闭锁，有发生反应不良的可能 【4、5】。
在一定剂量 FSH 刺激下，卵巢可出现正常反应、反应低下或过度反应等，预测卵巢反应的指标包括年龄、基础血 FSH 水平、窦卵泡数、卵巢体积、抗苗勒管激素 (AMH)、抑制素 B 以及既往卵巢反应等 【6】。
1．预测卵巢反应正常者：临床上适当的卵巢刺激定义为每位患者获得 5～13 个卵子 【7】。Rombauts【8】综合分析认为，在卵巢反应正常者中，只有对年轻患者增加 Gn 剂量才可能增加获卵数，高剂量 Gn(100：200 IU 或者 150：250 IU) 并不能改善成功率，并且大多数随机对照试验 (RCT) 不能证实获卵数越多冷冻胚胎数越多，因此，建议首次 IVF 周期 FSH 的启动剂量为 100～250 IU，将能起到理想的卵巢刺激和妊娠结局 【9】。
2．预测卵巢反应低下者：尽管目前还没有很好的证据支持，但是大多数文献建议适宜的 Gn 起始剂量为 300IU/d～450IU/d【8、10】。
3．预测卵巢过度反应者：多数学者认为，卵巢高反应是卵巢呈多囊卵巢 (PCO) 改变或是多囊卵巢综合征 (PC0S) 患者，其发生反应的 Gn 阈值和发生过度反应的阈值很接近，低剂量不能驱动卵泡生长，加大剂量后又出现大量卵泡同时生长发育，容易发生 OHSS。因此，建议此类患者的 Gn 以 37.5～75 IU 启动，低剂量逐渐增量方案 【11】。
以上的剂量选择空间差别还是很大，我们有没有一种更精确的计算方案呢？
体外受精（IVF）周期个体化的主要方面是为每一个病人提供最佳治疗方案，临床医生选择 FSH 启动剂量会根据既往病史、既往的剂量以及最重要的是既往的 IVF 结局。如果该患者没有以前的周期，一般将根据病人的年龄、体重指数（BMI）与卵巢储备功能作为指标来决定起始 FSH 剂量。问题是卵泡刺激素（FSH）起始剂量是否可以基于窦卵泡数量（AFC）、第三天的血清 FSH 水平和年龄来进行预测。
Hidaya 等 【12】采用回顾性队列设计，即观察性分析。设计出了一个基于患者基础 FSH、AFC 和年龄计算列线图来得出相对正确 IVF 治疗的 FSH 起始剂量。该文作者做了一个根据年龄和 AFC 水平（图 1）以及综合了基础 FSH 的水平（图 2）的图。在图 1 中，该文作者可以很容易使用年龄和 AFC 来预测促性腺激素 FSH 起始剂量。在图 2 中，根据年龄、AFC、基础的 FSH 水平预测促性腺激素的起始剂量。
图 1
图 2
La M A 等【13】在 2012 年发表了一篇根据年龄、AFC、基础的 FSH 水平、AMH 预测促性腺激素的起始剂量的文章，他们得出图表如下：
当然，这些文章给我们提供的公式仅仅作为一个参考，可在临床中慢慢摸索和进行验证，并结合使用该图进行起始剂量后 4-5 天，根据血清 E2、FSH、卵泡发育情况综合判断来对起始剂量进行加减，以便找到属于自己生殖中心乃至自己得心应手的促性腺激素的起始剂量。同时也希望临床高手们能对我们新手进行指导，为不孕不育夫妇提供更加合理、有效的方案和剂量。
参考文献
【1】Fauser BC，Diedrich K ，Devroey P．Predictors of ovarian response：progress towards individualized treatment in ovulation induction and ovarian stimulation[J]．Hum Reprod Update，2008，14(1)：1-14．
【2】杨增明主编．生殖生物学 [M]．第 1 版，北京：北京科学出版社，2005：86-93．
【3】李洁，谭真，任姿，等．可控制性卵巢刺激治疗中促性腺激素释放激素激动剂降调节与卵巢过度抑制 [J]．生殖医学杂志，2007，16(5)：306-308．
【4】 Broekmans FJ，Knauff EA，Te Velde ER，et a1．Female reproductive ageing：current knowledge and future trends[J]．Trends Endoerinol M etab，2007，18(1)：58-65．
【5】 庄广伦主编；现代辅助生育技术 [M]．第 1 版，北京：人民卫生出版社，2005：115-117．
【6】李尚为, 李小红. 理想的促性腺激素 (剂量) 刺激 [J]. 生殖医学杂志, 2008, 17(6):417-418.
【7】Popovic-Todorovie B，Loft A，Bred kjaeer HE，et a1．A prospective randomized clinical trial comparing an individual dose of recombinant FSH based on predictive factors versus a『standard’dose of 150 IU/day in『standard』patients undergoing IVF/ICSI treatment[J]．Hum Reprod，2003，18(11)：2275-2282．
【8】Rombauts L．Is there a recommended maximum starting dose of FSH in IVF? [J]．J Assist Reprod Genet，2007，24(8)：343-349．
【9】La Marca A，Giulini S，Tirelli A，et a1．Anti-Mullerian hormone measurement on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian response in assisted reproductive technology[J]．Hum Reprod，2007，22(3)：766-771.
【10】Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome[J]． Fertil Steril，2008，89(3)：466 477．
【11】van Santbrink E，Fauser B．Urinary follicle stimulating hormone for normogonadotrophic clomiphene—resistant infertility：Prospective，randomized comparison between low dose step-up and step-down dose regimens[J]．J Clin Endocrinol Metab，1997，82(11)：3597-3602．
【12】Hidayat Z Z, Ajiz E A, Achadiyani, et al. Nomogram of Follicle Stimulating Hormone Starting Dose Based on Antral Follicle Count, Third Day Follicle Stimulating Hormone Levels, and Age in Hasan Sadikin Hospital Bandung[J]. Advances in Reproductive Sciences, 2016, 04(2):74-85.
【13】La M A, Papaleo E, Grisendi V, et al. Development of a nomogram based on markers of ovarian reserve for the individualisation of the follicle-stimulating hormone starting dose in in vitro fertilisation cycles[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2012, 119(10):1171.
