妇产科基本功|异常子宫出血需要掌握的超声指标

2017-09-20 18:30 来源:丁香园 作者:胡蓉
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绝经前和绝经后妇女异常阴道出血的原因有所不同。绝经后女性中子宫内膜癌和其他子宫内膜恶性肿瘤是相对常见的原因,但绝经前罕见。子宫肌瘤和子宫腺肌症可能导致绝经前异常出血,但发生机率不高。子宫内膜息肉,增生和子宫平滑肌肉瘤与绝经前后异常阴道出血都有关,但平滑肌肉瘤非常罕见。感染,功能障碍性出血或避孕药具问题是更年期前阴道异常出血的常见原因。Valentin L1 对此进行了整理,发表在 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 上。

影像学检查在绝经后出血管理中的应用

超声的重要作用

约 10% 的绝经后妇女会发生子宫内膜癌,但多达 50% 可能没有任何子宫内膜病变的症状。经阴道超声检查,并测量子宫内膜厚度,可以区分处于子宫内膜癌高风险和低风险的绝经后出血女性。

临床实践中普遍认为:绝经后出血的女性,子宫内膜厚度 4 mm 或以下,发生子宫内膜癌的风险较低,此时行子宫内膜取样也可以获得较满意的组织学诊断。

子宫内膜厚度 5 mm 以上的女性患子宫内膜恶性肿瘤的风险差异允许个体化管理。子宫内膜癌风险相对较低的女性尽管子宫内膜较厚,但与高风险的女性管理方式不同,需要结合临床信息,子宫内膜的灰度、超声形态和子宫内膜的血管化(通过彩色多普勒超声评估)来评估子宫内膜恶性肿瘤的风险。

子宫内膜厚度 5 mm 以上、存在不规则回声、不规则分支血管、血管密集,提示恶性肿瘤的风险增加。女性年纪越大,子宫内膜越厚,子宫内膜扫描的色素含量越高,恶性肿瘤的风险越高,然而,如果是使用激素替代疗法的女性,则风险降低。

子宫内膜厚度 5 mm 以上,有宫腔不规则局灶性病变是子宫内膜恶性肿瘤的强烈征兆。由于大多数局灶性病变根本无法消除,如果使用盲子子宫内膜取样技术或刮宫效果不好,应在宫腔镜直视下切除,确保获得最佳样本。

  • 盐水对比超声检查的作用

  • 经阴道扫描(盐水对比超声造影,生理盐水输注超声检查或流体力学检查)可以明确子宫腔内是否存在局灶性病变。局灶性病变是突出到基线子宫内膜表面上方的子宫腔中的任何物质。如果宫腔内没有局灶性病变,恶性肿瘤的几率下降 20 倍,其他任何子宫内膜病变的几率下降 30 倍。因此,在盐水对比超声检查中发现子宫内膜平滑,高度提示结果正常。

绝经后出血女性的管理

根据上述信息,绝经后出血妇女可以如下图所示进行管理。

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如果子宫内膜无法可靠测量,应进行盐水对比超声检查明确情况,如果失败,应在麻醉(或止痛)后进行诊断性宫腔镜检查。

在绝经后出血女性中除子宫内膜癌以外病变的影像学检查特征

  • 1. 良性子宫内膜息肉——典型超声外观是具有或不具有常规小囊肿的厚厚的高回声子宫内膜和「明亮边缘」。但是,当子宫内膜厚度为 5 mm 以上时表现不佳,敏感性为 49%,特异性 81%。

  • 在多普勒超声检查中,子宫内膜息肉的特征是存在从周围子宫肌层进入子宫内膜的一个大血管,在绝经前后,这个标志的敏感度为 67%,特异度为 98%。

  • 一些息肉可能包含恶性肿瘤,但是不知道这种息肉是否表现出良性息肉的其他超声特征,因此,绝经后出血和子宫内膜厚度为 5 mm 以上的女性,所有局灶性病变,无论其超声外观如何,均应在宫腔镜下直视下进行切除。

  • 2. 子宫内膜增生——超声特征为浓厚的高回声子宫内膜(有时包含小囊肿),在生理盐水对比超声造影术中具有息肉样表面。

  • 3. 粘膜下肌瘤——典型超声外观是从周围子宫肌层突出到子宫腔的实体肿瘤,具有与周围子宫肌层相同回声。

  • 4. 子宫平滑肌肉瘤——很罕见,跟良性平滑肌瘤相比,孤立性病变更常见,并包含更多囊性变性区域,有明显的中心血管形成。体积较大,通常直径为 8 cm 或更大。磁共振成像在良性平滑肌瘤与恶性平滑肌肉瘤鉴别诊断中的作用尚不清楚。

  • 成像技术在绝经前非孕妇妇女阴道出血异常的管理

  • 首选超声,但绝经前妇女异常阴道出血的最常见原因,即功能障碍性出血,感染和避孕用具问题,不能用任何影像学技术进行诊断。

  • 用超声进行子宫内膜厚度测量对绝经前妇女的管理没有任何作用,因为在整个月经周期,子宫内膜厚度会发生变化。

在绝经前出血女性中各种病变的影像学检查特征

  • 1. 子宫内膜息肉——典型超声特征是由明亮边缘包围的子宫内膜中的高回声区域。从周围子宫肌层进入子宫内膜的一个大血管是正确识别息肉的良好指示。

  • 在盐水对比超声造影中,绝经前妇女的息肉通常表现为具有规律性高回声反应性的息肉样病灶,很少含有常规的小囊肿,并具有光滑的表面。

  • 需要强调的是,如果在绝经前异常出血的女性超声检测到具有子宫内膜息肉典型外观的病变,不一定是引起出血的息肉样病变,有时月经分泌期的内膜皱褶也会有这种表现。

  • 2. 子宫内膜增生——绝经前与绝经后没有区别,与绝经后描述的特征相同。

  • 3. 粘膜下肌瘤——典型超声外观很在绝经前后相同,有时可能与息肉混淆。

  • 4. 子宫肌瘤——宫内或浆膜下子宫平滑肌瘤的典型超声外观为圆形,椭圆形或分叶状的实体瘤阴影。用于确定肌瘤的确切数量和位置时,超声与磁共振效果同样好。如果子宫大(体积> 375 ml)或包含五个或更多个肌瘤,磁共振成像优于经阴道超声。

  • 4. 子宫腺肌症——经阴道超声可以确诊子宫腺肌症,只要没有大的肌瘤存在于子宫中,超声与磁共振效果相同。

  • 5. 子宫内膜癌——目前认为绝经前后妇女子宫内膜癌的表现类似,具有不规则内部回声,富集血管,具有不规则分支血管等。盐水对比超声造影中不规则腔内局灶性病变的存在是子宫内膜癌的指示。

  • 6. 子宫平滑肌肉瘤——绝经前后影像学特征没有分别,目前还不知道区分平滑肌肉瘤与平滑肌瘤时,磁共振是否优于超声。

结论要点

  • 经阴道超声在管理异常阴道出血的非孕期妇女中起关键作用,没有其他成像技术具有这种作用。

  • 绝经后出血妇女,通过经阴道超声测量的子宫内膜厚度不超过 4 mm,子宫内膜癌风险低。

  • 绝经后出血女性和子宫内膜厚度不超过 4 mm 时,子宫内膜取样是可靠的。

  • 经阴道超声检查发现子宫内膜厚度为 5 mm 以上,绝经后出血的妇女具有子宫内膜癌的高风险。

  • 绝经后出血妇女,在通过经阴道超声测量发现子宫内膜厚度为 5 mm 或以上时,必须获得代表性的子宫内膜样品用于组织学诊断。

  • 绝经后出血妇女,经阴道超声测量发现子宫内膜厚度为 5 mm 或以上,子宫腔内有局灶性病变,应在直视下进行宫腔镜切除术,以确定其完全消除。

  • 诊断子宫腺肌症和良性子宫平滑肌瘤时,超声和磁共振效果相似。  如果子宫大(> 375 ml)或含有五个或更多个肌瘤,则磁共振优于超声检查。

  • 子宫内膜厚度测量在绝经前阴道出血异常妇女的管理中没有任何作用,因为子宫内膜厚度在整个月经周期中发生变化。

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编辑: 高瑞秋

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