无痛分娩,听听一个妇产科医生的见解

2017-09-06 22:03 来源:丁香园 作者:九月
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在妇产科工作多年,似乎已经慢慢习惯夜晚值班时新生儿的哭声,却一直不能习惯产房里面产妇的叫声。近日,一个孕妇因为不能忍受分娩疼痛跳楼,惋惜的同时,也让大家对分娩镇痛多了几分思考。

1. 分娩到底有多痛?

医学研究表明,产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛,是排名第三的疼痛。 

在我目睹的一次分娩痛体验活动中,准爸爸们在肚皮上接上可以用电流模拟宫缩刺激的分娩阵痛体验仪,两位准爸爸中的一个在 4 级疼痛时便全身颤抖,赶紧叫停,另一个坚持到了 7 级,几秒钟之内,他面部抽搐,出了一身冷汗。

「跟捅你一刀的痛不太一样,没有什么疼痛点,就像是跟着你心跳的痛。」

而分娩期间,产妇可能要面对的是 10 级疼痛,而且疼痛通常需要持续数小时甚至数天。

除了产妇自身的因素,产痛还跟胎位有关,当胎儿是枕后位——即胎儿面向母体的前方而非尾骨时,产妇会体会到一种持续性的压迫型腰痛,这种腰痛在宫缩期间也不会缓解,因胎位导致的腰痛性分娩期间,产妇几乎没有喘口气的机会。研究还发现,中国人产程通常要比欧美妇女长。

除了疼痛以外,产痛可引起产妇呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和氧耗增加,而硬膜外分娩镇痛后产妇内环境得到改善,新生儿安全性指标好转。无指征的非自然产 (剖宫产、器械产、侧切) 增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等。

哪些方法可以缓解?

以前最常用的是一些指导的方法。比如:

  • 改变体位

  • 进行放松或呼吸锻炼。

  • 洗淋浴或盆浴

  • 请家属或导乐人员帮助按摩腰部

  • 热敷或冷敷腰部

  • 听音乐

  • 慢走

  • 让「导乐人员 (doula)」给予帮助–导乐人员是指在临产和分娩期间陪您待在一起以给予您支持和安抚的人员。

但这些在第一产程后期及第二产程都失去了效果。在剧烈疼痛面前,这些都变得苍白。这时候药物治疗缓解临产疼痛是非常必要的。

2. 哪些人可以进行分娩镇痛?

美国妇产科协会(ACOG)指出,孕妇的请求本身就是足够的用于分娩镇痛的医疗指征,而且围产期的各种镇痛并不会增加剖宫产率。

中华医学会麻醉学分会产科学组制定的《分娩镇痛专家共识 (2016 版)》中指出,分娩镇痛遵循自愿、安全的原则, 以达到最大程度地降低产妇产痛, 最小程度地影响母婴结局为目的。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛 (包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。

分娩镇痛适应证

  • 产妇自愿;

  • 经产科医师评估, 可进行阴道分娩试产者 (包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

分娩镇痛禁忌证

  • 产妇拒绝。

  • 经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

  • 椎管内阻滞禁忌: 如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等, 以及影响穿刺操作等情况。

3. 何时开始分娩镇痛?

目前, 已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率, 也不延长第一产程。因此, 不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。

  • 连续硬膜外镇痛:硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合, 是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一, 并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时, 可直接用于剖宫产麻醉。

  • 腰-硬联合镇痛:腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合, 此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。

  • 静脉镇痛:当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时, 才选择静脉分娩镇痛, 但必须根据医院救治条件选择, 特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生。

危急情况的处理

分娩镇痛期间, 产妇发生下列危急情况之一者, 由产科医师决定是否立即启动「即刻剖宫产」流程。

(1) 产妇心跳骤停;

(2) 子宫破裂大出血;

(3) 严重胎儿宫内窘迫;

(4) 脐带脱垂;

(5) 羊水栓塞;

(6) 危及母婴生命安全等情况。

4. 不用药有其他方法可以分娩镇痛吗?

有,但是现有证据不能证明有效。

2011 和 2012 年,循证医学权威杂志《Cochrane Database Systemic Review》》分别刊登了《系统回顾分娩镇痛方法的有效性》、《非吗啡类药物 性分娩镇痛》和《椎管内药物性分娩镇痛与非椎管内药物性分娩镇痛或全自然分娩》等以临床结局为衡量准则的关于分娩镇痛的荟萃分析,认为大多数非药物性分娩镇痛是非侵入性的,似乎对母婴无害,但没有高质量研究证实它们的有效性。

有足够的证据显示全身阿片类药物分娩镇痛的有效性,最有效的分娩镇痛是硬膜外镇痛,但阴道器械助产率增加。

5. 分娩镇痛会不会导致腰痛?

很多医护人员仍顾虑椎管内分娩镇痛导致的产后头痛、腰背痛、瘙痒、恶心呕吐、寒战、嗜睡、难产性剖宫产率、产伤等。荟萃分析至今没有发现椎管内分娩镇痛增加了这些并发症。

但椎管内分娩镇痛后可能出现低血压、子宫痉挛都可造成胎儿窘迫性剖宫产率增高。没有麻醉医师驻守产房,没有产房护士/助产士努力,没有产科医师配合,没有产房各个部门的及时交流,没有医院完善的急救系统,母婴安全就无法保障。

这也也是目前很多医院推进分娩镇痛困难的其中一大原因。

6. 分娩镇痛对母亲和胎儿有什么影响?

虽然硬膜外镇痛与母体温度的升高有关,但一般与感染无关,约 30% 的使用硬膜外镇痛的产妇体温会升高(高于 37.5°C)。随着硬膜外持续时间的增加,发热的比例也会增加。这种现象在初产妇中更常见,仍然无法得到解释。

使用局部镇痛可能会改变产程。一项 meta 分析显示,硬膜外麻醉比非硬膜外麻醉产程延长 13.66 分钟,对胎儿和新生儿没有负面影响。使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇,第二产程开始时可给予 1~2 h 的休息时间。推迟用力不增加剖宫产率,也不会增加不良新生儿结局。

7. 分娩镇痛可以母乳喂养吗?

当静脉注射阿片类药物时,新生儿吃母乳后可能会出现嗜睡当情况。除了阿片类药物,其他药物基本没有影响,即使是全身麻醉后也可以立即母乳喂养。 

1853 年英国伊丽莎白女皇曾利用无痛分娩生下小王子。上世纪 80 年代,无痛分娩开始成为众多西方国家产科的常规服务,无痛分娩率超过 50%。

2004 年,《人民网》发表的一篇文章中指出,我国享受无痛分娩产妇比例不到 1%。而 1964 年我国就报道了采用低浓度普鲁卡因《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》。

李银河曾经说:产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映了一种生育文明。

推行无痛分娩或许不是一件「不划算」的事,但是还是希望更多人重视起来。

参考文献

1. 单 楠,黄冬妮,漆洪波美国妇产科医师学会(2017)「分娩过程中限制干预 措施的建议」要点解读中国实用妇科与产科杂志 2017 年 7 月 第 33 卷 第 7 期 DOI:10.19538/j.fk2017070112

2. 中华医学会麻醉学分会产科学组. 分娩镇痛专家共识 (2016 版) 临床麻醉学杂志.2016 年 8 月第 32 卷第 8 期 JClinAnesthesiol,August2016,Vol.32,No.8

3.ACOG Committee Opinio.Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2017 Apr;129(4):e73-e89. doi: 10.1097/AOG.0000000000002018.

4. 胡灵群,李韵平等,从「无痛分娩中国行」看中国的分娩镇痛《临床麻醉学杂志》2013 年 29 卷 2 期

5. Gilbert J Grant, MD Pharmacologic management of pain during labor and delivery.UpToDate.Literature review current through: Aug 2017. | This topic last updated: Apr 10, 2017.

6. 丁香园  无痛分娩这项技术,全中国只有 1% 的产妇享受过 http://dxy.me/my2MVz

编辑: 高瑞秋

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