围绝经期异常子宫出血,活检比刮宫准确度更高

2017-08-21 12:46 来源:丁香园 作者:胡蓉
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在妇科门诊中有三分之一是异常子宫出血(AUB)的患者,其中围绝经期患者占 70% 以上。2017 年 8 月 Goldstein 等人对围绝经期子宫异常出血的管理进行了综述,发表于 CLIMACTERIC。下面让我们来一同学习,看看有哪些新内容。

众所周知,对 AUB 患者进行全面评估的主要原因包括:(1)排除严重的病理学病变,如癌症或复杂的非典型增生;(2)确定出血原因,以便适当的治疗。

首先要搞清 AUB 的病因有哪些,如下图所示,可归纳为 PLAM 和 COEIN:

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应注意,病史应包括相关的家族史,包括潜在的出血性疾病,以及使用可能影响出血的药物或草药制剂,如人参,银杏,益母草,避孕药具,非甾体抗炎药(NSAIDs)和华法林或肝素或其衍生物。

子宫内膜活检
35 岁至绝经这段时间,发生 AUB 的女性中 79% 不存在病理学异常

有研究发现,35 岁至绝经这段时间,发生 AUB 的女性中 79% 不存在病理学异常。发生 AUB 的原因可能是因为子宫肥大,比如继发粘膜下肌瘤或子宫腺肌病,会造成宫腔表面积增加,子宫腔增大。部分无排卵性出血的女性会有子宫内膜病理学异常。因此需要进行适当的内膜评估。传统认为,刮宫是主要的评估检查,但最近发现门诊的子宫内膜活检更有意义。

2012 美国妇产科学会(ACOG)公告指出,子宫内膜活检必须获得足够的标本,当子宫内膜病变是整体性时准确率高。如果肿瘤占子宫内膜腔面积的 50% 以上,盲目子宫内膜活检会漏诊癌症。

影像学检查
用于评估 AUB 的子宫的主要影像学检查是经阴道超声

  • 用于评估 AUB 的子宫的主要影像学检查是经阴道超声。然而,并非所有的子宫都适合用超声检查,例如有肌瘤、以前做过手术、显著肥胖或子宫腺肌症等。在这种情况下,另一个选择是盐水灌注宫腔声学造影(SIS,将液体或凝胶灌注到子宫内膜腔中以进一步描绘子宫内膜解剖结构)。SIS 可以区分是否存在解剖异常,还可以区分是全部还是局部异常。

  • 也可以采用宫腔镜,但更昂贵,而且需要麻醉。如果需要,先考虑门诊宫腔镜比较合适。

  • 阴道探针可以提供一定程度的图像放大,就像我们通过低功率显微镜进行超声波检查一样,被认为是「显微镜」的一种,可以看到用肉眼看不到的东西。

ACOG 在 2009 年 2 月发表意见认为:绝经后女性出血时,当经阴道超声检查子宫内膜小于或等于 4 mm 时,不需要子宫内膜活检。但在这种患者中,必须使用经阴道超声波定期检查内膜厚度,一直到出血结束。

围绝经期出血的治疗

1. 药物治疗

  • 激素治疗——首选复方口服避孕药( combined oral contraceptives ,COCs),可以纠正由排卵或排卵引起的月经不规则,减少月经过多,可使月经失血减少约 50%。COCs 是 HMB 初始管理的合理选择,但对有病理学异常的 HMB 患者的治疗效果较差。 对于那些对雌激素禁忌的妇女治疗,可以使用孕激素治疗或 LNG-IUS 作为替代。

  • 非甾体抗炎药——口服 NSAID 是减少 HMB 的极好疗法。因为前列腺素可能在异常新血管形成中起作用,导致功能障碍子宫出血,NSAID 可以减少前列腺素的合成。减少子宫痉挛和出血量。

  • 氨甲环酸——可以减少出血,但对于有血栓栓塞风险的女性是禁忌的。

2. 子宫内膜消融

子宫内膜消融是治疗 HMB 的微创替代方案,通常保留用于药物治疗困难,并希望避免子宫切除术的患者。但子宫内膜消融并不能消除手术风险,多达 38% 接受这种治疗的女性在 4 年后需要进一步手术。

应将子宫内膜切除术视为子宫切除术的替代方案,特别是在选择保留子宫而无生育愿望的老年妇女。患者的选择至关重要,子宫内膜消融应限于没有具有子宫内膜癌高危因素的绝经前妇女,并且在消融前评估中记录了正常的子宫内膜组织病理学特征。

子宫肌瘤的治疗方法
子宫肌瘤通常与异常子宫出血有关,特别是不规则和/或严重出血

1. 非手术治疗

非手术治疗不能治愈肌瘤,但可以减轻症状。 在围绝经期妇女中,采用这种疗法,目的是令人满意地缓解症状,直到更年期。主要有以下几种:

  • 氨甲环酸——已被用作 HMB 的一线治疗,经常用于具有小肌瘤的患者,但没有证据显示对肌瘤有治疗效果。

  • 甲芬那酸——通常用于痛经的 NSAID 类药物,迄今为止没有任何试验显示 NSAIDs 在肌瘤患者中的益处

  • 左炔诺孕酮释放子宫内系统(LNG-IUS)——用于治疗 HMB。 有关肌瘤妇女的研究表明,可以缓解月经症状,但对肌瘤体积无明显影响。 在 3 年内,LNG-IUS 的自发排出的总发生率为 9.6%,在肌瘤存在的情况下,增加到 15.8%。

  • 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH)——可以在肌瘤手术之前使用,减少子宫体积和肌瘤大小。但也有些人认为,使用 GnRH 会使肌瘤切除更困难,因为会破坏组织平面,增加复发的风险。如果预期在不需要手术的患者中使用超过 6 个月,在治疗同时开始附加疗法以减少雌激素受体的副作用,例如血管舒缩症状和骨矿物质密度的丧失。

  • 选择性孕激素受体调节剂——醋酸乌利司他(uPA)是目前临床上可用的唯一选择性孕酮受体调节剂(SPRM),可以诱导 63.1% 妇女闭经,控制 91% 的月经出血,对肌瘤的大小有一定的效果。米非司酮的抗孕激素的特性也被用于治疗子宫肌瘤,并且已被证明可以有效地缩小子宫肌瘤和改善生活质量。

  • 子宫动脉栓塞术(UAE)——是子宫肌瘤的一种微创治疗方法,将子宫动脉在两侧用合适的栓塞剂阻断,目标是保留子宫、卵巢和骨盆周围结构的同时,完全栓塞所有的肌瘤组织。

与 UAE 有关的最常见的问题是术后疼痛,通常可以由止痛剂控制。最近发表的 Cochrane 评论认为 UAE 是一种安全有效的治疗子宫肌瘤相关的月经紊乱的方法。由于对生育和怀孕的影响目前还不清楚,对大多数围绝经期妇女来说,这是一个好选择。

2. 手术治疗

子宫切除术——对不再计划分娩并完成家属的妇女的既定手术治疗,可以解决大多数症状,且满意率高。

子宫肌瘤切除术——根据肌瘤的位置分为开腹,腹腔镜手术或宫腔镜。最适合直径 5 cm 以下,在子宫腔内的肌瘤。粘膜下或凸向子宫内膜腔,直径小于 5 cm 的肌瘤可以宫腔镜下切除。如果直径大于 5 cm,则可以使用两步法和/或先前诸如 GnRH 激动剂或 SPRM 的药物。

3. 癌前病变的治疗

低度恶性子宫内膜增生的治疗,以前称为简单或复杂的无异型性增生,采用保守治疗并定期行子宫内膜取样检查。LNG-IUS 对非不典型增生有良好的治疗效果,成功率高,顺应性好。特定病例的根治性治疗可采用子宫切除术。

不典型增生病例通常采用全子宫及双侧附件切除术治疗。在特定情况下,尤其是需要保留生育功能时,利用大剂量孕激素治疗。

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编辑: 高瑞秋

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