在妇科门诊中有三分之一是异常子宫出血（AUB）的患者，其中围绝经期患者占 70% 以上。2017 年 8 月 Goldstein 等人对围绝经期子宫异常出血的管理进行了综述，发表于 CLIMACTERIC。下面让我们来一同学习，看看有哪些新内容。
众所周知，对 AUB 患者进行全面评估的主要原因包括：（1）排除严重的病理学病变，如癌症或复杂的非典型增生；（2）确定出血原因，以便适当的治疗。
首先要搞清 AUB 的病因有哪些，如下图所示，可归纳为 PLAM 和 COEIN：
应注意，病史应包括相关的家族史，包括潜在的出血性疾病，以及使用可能影响出血的药物或草药制剂，如人参，银杏，益母草，避孕药具，非甾体抗炎药（NSAIDs）和华法林或肝素或其衍生物。
子宫内膜活检
35 岁至绝经这段时间，发生 AUB 的女性中 79% 不存在病理学异常
有研究发现，35 岁至绝经这段时间，发生 AUB 的女性中 79% 不存在病理学异常。发生 AUB 的原因可能是因为子宫肥大，比如继发粘膜下肌瘤或子宫腺肌病，会造成宫腔表面积增加，子宫腔增大。部分无排卵性出血的女性会有子宫内膜病理学异常。因此需要进行适当的内膜评估。传统认为，刮宫是主要的评估检查，但最近发现门诊的子宫内膜活检更有意义。
2012 美国妇产科学会（ACOG）公告指出，子宫内膜活检必须获得足够的标本，当子宫内膜病变是整体性时准确率高。如果肿瘤占子宫内膜腔面积的 50% 以上，盲目子宫内膜活检会漏诊癌症。
影像学检查
用于评估 AUB 的子宫的主要影像学检查是经阴道超声
用于评估 AUB 的子宫的主要影像学检查是经阴道超声。然而，并非所有的子宫都适合用超声检查，例如有肌瘤、以前做过手术、显著肥胖或子宫腺肌症等。在这种情况下，另一个选择是盐水灌注宫腔声学造影（SIS，将液体或凝胶灌注到子宫内膜腔中以进一步描绘子宫内膜解剖结构）。SIS 可以区分是否存在解剖异常，还可以区分是全部还是局部异常。
也可以采用宫腔镜，但更昂贵，而且需要麻醉。如果需要，先考虑门诊宫腔镜比较合适。
阴道探针可以提供一定程度的图像放大，就像我们通过低功率显微镜进行超声波检查一样，被认为是「显微镜」的一种，可以看到用肉眼看不到的东西。
ACOG 在 2009 年 2 月发表意见认为：绝经后女性出血时，当经阴道超声检查子宫内膜小于或等于 4 mm 时，不需要子宫内膜活检。但在这种患者中，必须使用经阴道超声波定期检查内膜厚度，一直到出血结束。
围绝经期出血的治疗
1. 药物治疗
激素治疗——首选复方口服避孕药（ combined oral contraceptives ，COCs），可以纠正由排卵或排卵引起的月经不规则，减少月经过多，可使月经失血减少约 50%。COCs 是 HMB 初始管理的合理选择，但对有病理学异常的 HMB 患者的治疗效果较差。 对于那些对雌激素禁忌的妇女治疗，可以使用孕激素治疗或 LNG-IUS 作为替代。
非甾体抗炎药——口服 NSAID 是减少 HMB 的极好疗法。因为前列腺素可能在异常新血管形成中起作用，导致功能障碍子宫出血，NSAID 可以减少前列腺素的合成。减少子宫痉挛和出血量。
氨甲环酸——可以减少出血，但对于有血栓栓塞风险的女性是禁忌的。
2. 子宫内膜消融
子宫内膜消融是治疗 HMB 的微创替代方案，通常保留用于药物治疗困难，并希望避免子宫切除术的患者。但子宫内膜消融并不能消除手术风险，多达 38% 接受这种治疗的女性在 4 年后需要进一步手术。
应将子宫内膜切除术视为子宫切除术的替代方案，特别是在选择保留子宫而无生育愿望的老年妇女。患者的选择至关重要，子宫内膜消融应限于没有具有子宫内膜癌高危因素的绝经前妇女，并且在消融前评估中记录了正常的子宫内膜组织病理学特征。
子宫肌瘤的治疗方法
子宫肌瘤通常与异常子宫出血有关，特别是不规则和/或严重出血
1. 非手术治疗
非手术治疗不能治愈肌瘤，但可以减轻症状。 在围绝经期妇女中，采用这种疗法，目的是令人满意地缓解症状，直到更年期。主要有以下几种：
氨甲环酸——已被用作 HMB 的一线治疗，经常用于具有小肌瘤的患者，但没有证据显示对肌瘤有治疗效果。
甲芬那酸——通常用于痛经的 NSAID 类药物，迄今为止没有任何试验显示 NSAIDs 在肌瘤患者中的益处
左炔诺孕酮释放子宫内系统（LNG-IUS）——用于治疗 HMB。 有关肌瘤妇女的研究表明，可以缓解月经症状，但对肌瘤体积无明显影响。 在 3 年内，LNG-IUS 的自发排出的总发生率为 9.6%，在肌瘤存在的情况下，增加到 15.8%。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）——可以在肌瘤手术之前使用，减少子宫体积和肌瘤大小。但也有些人认为，使用 GnRH 会使肌瘤切除更困难，因为会破坏组织平面，增加复发的风险。如果预期在不需要手术的患者中使用超过 6 个月，在治疗同时开始附加疗法以减少雌激素受体的副作用，例如血管舒缩症状和骨矿物质密度的丧失。
选择性孕激素受体调节剂——醋酸乌利司他（uPA）是目前临床上可用的唯一选择性孕酮受体调节剂（SPRM），可以诱导 63.1% 妇女闭经，控制 91% 的月经出血，对肌瘤的大小有一定的效果。米非司酮的抗孕激素的特性也被用于治疗子宫肌瘤，并且已被证明可以有效地缩小子宫肌瘤和改善生活质量。
子宫动脉栓塞术（UAE）——是子宫肌瘤的一种微创治疗方法，将子宫动脉在两侧用合适的栓塞剂阻断，目标是保留子宫、卵巢和骨盆周围结构的同时，完全栓塞所有的肌瘤组织。
与 UAE 有关的最常见的问题是术后疼痛，通常可以由止痛剂控制。最近发表的 Cochrane 评论认为 UAE 是一种安全有效的治疗子宫肌瘤相关的月经紊乱的方法。由于对生育和怀孕的影响目前还不清楚，对大多数围绝经期妇女来说，这是一个好选择。
2. 手术治疗
子宫切除术——对不再计划分娩并完成家属的妇女的既定手术治疗，可以解决大多数症状，且满意率高。
子宫肌瘤切除术——根据肌瘤的位置分为开腹，腹腔镜手术或宫腔镜。最适合直径 5 cm 以下，在子宫腔内的肌瘤。粘膜下或凸向子宫内膜腔，直径小于 5 cm 的肌瘤可以宫腔镜下切除。如果直径大于 5 cm，则可以使用两步法和/或先前诸如 GnRH 激动剂或 SPRM 的药物。
3. 癌前病变的治疗
低度恶性子宫内膜增生的治疗，以前称为简单或复杂的无异型性增生，采用保守治疗并定期行子宫内膜取样检查。LNG-IUS 对非不典型增生有良好的治疗效果，成功率高，顺应性好。特定病例的根治性治疗可采用子宫切除术。
不典型增生病例通常采用全子宫及双侧附件切除术治疗。在特定情况下，尤其是需要保留生育功能时，利用大剂量孕激素治疗。
