真的有「月子病」吗?

2017-08-09 12:35 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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最近一个很火热的新闻:山东淄博一产妇由于坐月子而中暑身亡——这其实是一个具有「中国特色」的疾病所致。国内权威教科书《中华围产医学》就详细介绍了「产褥中暑」这个病。有调查证实,「产褥中暑」是中国孕产妇的第 5 大死因。但查阅国际权威教科书《威廉姆斯产科学》、《高危妊娠》却看不到这个疾病。也就是说,国际上根本没这病!怎么会这样呢?根据《中华围产医学》的介绍,「产褥中暑」的发生与「避风寒」的风俗有关。通俗的讲就是「坐月子」导致!

国外不「坐月子」所以没有病。而中国人「坐月子」则折腾出一个具有「中国特色」的疾病出来,你说这叫啥回事?故老相传,这是为了避免未来得风湿病——因为月子里没侍弄好、受了风寒呀。而风湿科医生们也经常碰到有人来询问:这是不是「月子」没坐好,弄出风湿病呀?

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图 1 我们要对妈妈们多一些呵护

孕产妇的骨骼肌肉疼痛的确不少见!

妊娠是一个许多躯体和生理状况改变的时期。孕妇必须要提供胎儿所需的营养和环境。孕妇自身也需要适应新的体型和激素环境的改变。比如:

1. 孕妇必须经历一个体重显著增加的过程。随胎儿生长发育变化,怀孕女性的体重重心也发生显著改变。体重重心改变引发脊柱腰段过度前凸、颈部前屈以及双肩向下移动。

2. 怀孕女性的四肢关节、脊柱关节出现显著松弛。这导致腰椎、四肢关节不稳定,从而容易带来骨骼肌肉损伤。

3. 为生产准备,骨盆前倾程度出现明显增加,这导致维持身体平衡的 骨盆肌肉过度使用。为产道准备,孕妇骶髂关节和耻骨联合会增宽,并且活动性增加。

4. 孕妇会存在明显的体液潴留。这种体液潴留会除带来体重增加外,部分神经、肌肉等软组织水肿受压而损伤。

5. 胎儿生长发育所需,引发「骨骼和钙」代谢的激素变化。比如甲状旁腺素会发生周期性波动改变。在旧中国,北方冬天的孕妇往往因胎儿夺走身体钙质而出现严重骨质疏松,甚至有孕产妇牙齿松动脱落。

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图 2 前倾体位带来的脊柱压力

综上述生理改变,这引发了一系列孕产妇相关骨骼肌肉疼痛。在这里我们分别讨论:

1. 上肢的疼痛

(1)de Quervain 肌腱病:病人往往描述手腕桡侧疼痛,并在拇指和手腕活动时加重。一些患者还可能会注意到手腕桡侧存在一定程度的肿胀和压痛。常发生患侧难以握持或抓紧物体。疼痛可放射至拇指或前臂。

(2)腕管综合征:指腕管的正中神经受压引起的拇指、食指和中指的感觉异常、疼痛或麻木。受累患者常常从睡眠中醒来,伴有正中神经分布区域的烧灼感、麻木和麻刺感,75% 的患者为双侧发病。患者常报告会甩动手部以缓解不适。妊娠期相对常见,发生率为 2%-35%。虽然经常发生于妊娠晚期,但也可发生于任何时间。大多数病例在产后数周至数月的时间内逐渐缓解;然而,对于进行母乳喂养的女性,症状可延长数月。普遍认为是由妊娠相关的液体潴留导致腕管中的神经受压所致;影响骨骼肌肉系统的激素变化也可能参与其中。

(3)手臂:一般认为是由于女性手臂力量弱,怀抱孩子等等带来的劳损。适当锻炼后手臂酸痛等症状可以缓解。

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图 3 怀抱孩子带来的骨骼肌肉损伤

2. 孕产妇的腰背痛

就如前述,这是体重增加、重心改变、关节松弛等多因素的共同所致。比如,孕产妇 L4-L5 水平腰椎的自然滑脱不少见。虽然有人把腰背痛归咎与生产时的椎管内麻醉。但这并没有可信依据。因为无论是否做椎管内麻醉,腰痛发生率不会改变。

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图 4 孕产妇腰背痛

3. 骨盆、耻骨等的不适

虽然骨盆、耻骨、髋骨的不适也可以归类与广义的腰背痛。但由于孕产妇该部位的问题更为常见和复杂,所以单独列出讨论。

(1)骨盆带疼痛:它是一种发生在髂嵴后方和臀沟之间的锐痛,尤其是在骶髂关节附近。疼痛可能会放射至大腿后侧,并可能合并耻骨联合的疼痛或单独存在。疼痛可能在承重时加重,但久坐也可引起疼痛。可能存在骨盆底压痛。应注意需排除腰椎引起的疼痛。这类疼痛一般在生产后 6 个月内自然消退,少数人可能会迁延到 2 年以上。但长时间的迁延的疼痛需警惕为情绪反应而不止是生理现象。

(2)耻骨联合:该部位的不适很常见。孕产妇为生产而出现耻骨联合分离现象。这现象利于孩子生产却带来孕产妇疼痛。剖腹产并不减少该现象所致疼痛。好在多数在生产后 1 个月内好转。

(3)感觉异常性股痛:它也是产妇的经常主诉。股外侧皮神经是一单纯感觉神经,由于它从腰骶丛发出,行经腹腔,经腹股沟韧带下方,进入大腿的皮下组织,因此容易受到压迫。当它受压迫损伤后,就会出现疼痛、感觉异常等症状。大腿外上侧出现灼痛、感觉异常 (麻木和刺痛) 以及感觉迟钝 (感觉减退) 是感觉异常性股痛的典型表现。症状出现于妊娠晚期,通常在产后 3 个月内缓解,很少需要治疗。其他该部位的神经损伤也类似。

(4)髋部不适:该症状的常见病因有:一过性髋部骨质疏松、髋臼唇撕裂、钙代谢紊乱相关的骨软化症、甚至股骨头坏死。体重增加、特定体位改变、胎儿对钙需求旺盛等等都是原因。一般来说髋部的疼痛也可以生产后自行缓解。只有持续不缓解的,才考虑超声、MRI 检查。

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图 5 髋关节不适

4. 腿痛

(1)痉挛性腿痛:腿部痛性痉挛常见,通常在妊娠后半程发生,且常在夜间发生于小腿。被认为是继发于乳酸和丙酮酸累积,导致受累肌群的非自主性收缩。不过,这也只是假说而已,还不够肯定。一般认为是缺钙所致,但有研究发现补钙并不能缓解症状。补充镁元素、水分或许有益。

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图 6 腿痉挛疼痛

(2)腰骶部神经丛性腿痛:

①怀孕时相对罕见。可能是因妊娠子宫直接压迫而累及腰丛上段。症状常发生于妊娠 32 到 34 周左右。典型表现为腰痛或腹股沟痛、出现髋关节屈曲和内收无力,以及局限于大腿前内侧的麻木和感觉异常。

②生产过程、生产后相对常见。位于骨盆缘附近的腰骶干不再得到腰肌的缓冲,而是紧贴骨性骨盆。胎儿下降过程中可以对腰骶干带来直接压迫。因此相对容易损伤。这常带来小腿外侧和足背侧的麻木和/或感觉异常,同时伴发足下垂。分娩时由于硬膜外麻醉而症状并不明显。容易被误认为是典型的产前阵痛,直到数小时后出现更明显的无力症状。

5. 下肢

(1)膝关节疼痛:就如前述,姿势改变、体重增加和韧带松弛度增加都会促使膝痛发生。膝部韧带松弛发生在妊娠后半程,而孕妇体重显著增加也发生在此时。因此症状往往在这个时候突出。膝关节疼痛则往往在生产后 4 个月后才显著改善。体重未能恢复减少产妇的膝痛病程延续风险高。

(2)足痛:其病因、病程等等跟膝关节类似。只是外周性水肿也可促成妊娠期足部不适。宽松合适的鞋袜是对症治疗的常见措施。

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图 7 膝关节疼痛

6. 其他

(1)胸壁痛:妊娠女性在接近足月时可能会主诉低位肋区不适(酸痛、压痛),常常发生在右侧。推测这可能是由于子宫的压力作用于这个区域,且可通过穿宽松的衣服和改变姿势来提供更多的空间而缓解。

(2)妊娠期及产后头痛:孕周大于 20 周的新发头痛的妊娠女性应排查子痫、脑血管病变。虽然偏头痛女性在怀孕是往往会缓解,但头痛轻度发作也不少见。产后头痛相当普遍,虽然多数较轻。但症状偏重的情况下要小心:椎管内麻醉副反应(硬膜穿刺后头痛)、脑静脉窦血栓形成性头痛、子痫头痛。「坐月子」不动增加血栓风险,导致中国女性更容易出现脑静脉窦血栓形成性头痛等脑血管病变。

参考资料

1. 妇产科医生田吉顺《真的有月子病这种病吗?》、《「产褥中暑」,一种很有中国特色的疾病》,

2.《威廉姆斯产科学》

3. uptodate 文献数据库

编辑: 黄蓓蓓

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