剖宫产术后瘢痕所致并发症 超声诊断价值大

2017-11-12 02:08 来源:丁香园 作者:李斌
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与其它手术一样,剖宫产术也可有近期及远期并发症,且急诊剖宫产较择期剖宫产更易发生,这些并发症包括剖宫产术后子宫 瘢痕妊娠、胎盘病态附着、瘢痕裂开及破裂等。超声是临床所采用的重要检查方法,如遇疑难情况,可采用 MRI 检查。来自印度的学者 Singh 等人对瘢痕妊娠等疾病的病理及超声检查等内容进行了概括与总结,该文发表在 2017 年第 6 期的 J Clin Ultrasound 上。

剖宫产术后子宫瘢痕的超声表现

系剖宫产术后的子宫前壁楔形肌肉组织缺失,代之以纤维结缔组织。在未妊娠时,表现为子宫前壁下段的楔形低回声,一般无彩色血流信号。剖宫产术后的时间愈长,此低回声区的范围愈小。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠

是一种相对少见的异位妊娠,其发病率占全部妊娠的 1:1800~1:2226,且呈上升趋势,原因是选择剖宫产的孕妇人数在增多,以及高分辨率的超声可早期诊断本病。

该病确切的发病机制尚不清楚,可能系剖宫产后切口愈合不完全或过度纤维化,导致子宫前壁下段出现楔形的肌层缺失,再次怀孕时,胚泡则种植于瘢痕的纤维组织内,即为瘢痕妊娠。

Vial 等人认为本病有 2 种类型:一种是羊膜囊种植于剖宫产瘢痕处,并向宫颈峡部及宫腔生长,另一种是羊膜囊在瘢痕处种植太深,引起早孕期出血或破裂。

尽管本病大多见于做过 2 次或数次剖宫产者,但也可见于接受扩宫刮宫术、子宫肌瘤切除术、子宫成形术、宫腔镜检查、胎盘剥离术之后的女性。

由于经腹超声分辨率低,因而应选择经阴道途径。早孕时的诊断标准有:宫腔及宫颈管空虚无妊娠囊,子宫内膜清晰可见,子宫前壁下段瘢痕处可见妊娠囊,妊娠囊与膀胱之间缺乏肌层或肌层变薄(<5 mm),妊娠囊周围可见高速低阻的滋养层周围彩色血流信号(>20 cm/s,PI<1,图 1)。

本病应与妊娠失败及宫颈妊娠相鉴别。宫颈妊娠时妊娠囊位于宫颈管内,子宫前壁厚度正常,经阴道检查时,探头适当施压可使妊娠囊移位,而瘢痕妊娠位于子宫前壁下段,前壁肌层厚度变薄。宫内妊娠失败时,妊娠囊缺乏滋养层周围彩色血流信号,随访复查可见妊娠囊的位置发生变化,且体积并不增大。

在本病的治疗上,超声可引导胚胎灭活药物的灌注,且以经阴道途径的效果较好。

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图 1 示剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(孕龄为 7 周)。图 A 为经腹超声显示妊娠囊位置低、靠近宫颈(箭头),而宫腔空虚,图 B 为经阴道纵切面显示妊娠囊种植于剖宫产瘢痕处,靠近宫颈,可见高回声的滋养层组织(星号),其前方低回声的肌层几乎消失,图 C 示滋养层周围的血流信号可见,图 D 示妊娠囊内可见卵黄囊(白箭头)及胚芽(红箭头),图 E 为冠状位三维容积造影 OmniView 图像,显示妊娠囊与空虚的宫腔及宫颈的关系,可见正常的肌层低回声(星号),妊娠囊则凸入至瘢痕处变薄的肌层。UT:子宫,BL:膀胱,CAV:宫腔,CX:宫颈

胎盘病态附着

是指胎盘异常种植于子宫肌层。根据胎盘滋养层绒毛侵入肌层的不同程度,可分为胎盘粘连(绒毛附着于肌层)、胎盘植入(绒毛侵入肌层)及胎盘穿透(绒毛穿透肌层及浆膜层)。本病的确切病理基础尚不明确,可能系子宫瘢痕处的蜕膜化不全及滋养层过度增殖。

应选择经阴道超声检查,以获得胎盘及其周围结构的高清图像。本病在中晚孕时的表现有:胎盘前置,胎盘异常腔隙,胎盘后低回声间隙消失,胎盘后的肌层厚度< 1 mm,胎盘自子宫浆膜处凸出甚至形成包块,子宫膀胱界限异常,彩色多普勒可见胎盘腔隙处存在紊乱涡流信号,出现桥梁样血管,子宫膀胱及胎盘下存在丰富血供。

胎盘腔隙是指胎盘内的不规则低回声区,边界不清,内见紊乱血流信号。与之相反的是,胎盘湖的形态更接近圆形,内为层流信号。多个胎盘腔隙可呈现为「瑞士奶酪」或「虫噬」征。中孕期时,胎盘腔隙对胎盘粘连的诊断敏感性为 80%-90%。Finberg 及 Williams 对胎盘腔隙进行了分级:超声未发现胎盘腔隙为 0 级,有 1-3 个小腔隙者为 1 级,4-6 个较大的形态各异的腔隙者为 2 级,整个胎盘均可见多发形态各异腔隙者为 3 级。应注意,有些胎盘粘连并没有这种胎盘腔隙。

正常胎盘后间隙是指胎盘与子宫之间的低回声区,以此间隙消失诊断胎盘粘连的敏感性为 52%,特异性为 57%。胎盘后间隙的显示与超声扫描角度有关,例如,前壁胎盘可出现胎盘后间隙消失的假象,可导致胎盘粘连的假阳性诊断。因而,不可孤立地分析胎盘后间隙消失这个征象(图 2)。

胎盘后肌层厚度应从胎盘后血管测至高回声的子宫浆膜层,若< 1 mm 可视为胎盘侵入肌层的危险因子,其敏感性为 100%,特异性为 72%。

正常情况下,子宫浆膜层与膀胱壁之间的界面为细线状高回声,无血流信号。胎盘侵入肌层后,此线状高回声不规则凸起,含丰富血管性暗区,胎盘组织延伸至膀胱时即为胎盘穿透。

胎盘病态附着的彩色多普勒血流显像可表现为:胎盘下方血流信号增多,子宫膀胱之间出现血流信号,胎盘至膀胱之间可见异常血管,正常子宫膀胱之间的线状高回声界面呈中断状。三维超声可全面显示胎盘内丰富的血流信号。

目前,人们对本病所关注的焦点在于如何早期诊断胎盘侵犯肌层,以便为患者提供适宜的咨询意见及处理方案。早孕时如有下列表现可提示胎盘粘连:妊娠囊在宫腔的位置低,靠近剖宫产瘢痕,胎盘血管床可见多发不规则区域,纵切面见前壁肌层变薄。如果早孕时胎盘下方的肌层厚度< 2 mm,则可预示分娩时可并发胎盘的病态附着。超声对肥胖孕妇等情况难以检查时,可应用 MRI 予以检查,以准确判断胎盘侵犯肌层的程度。

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图 2 为 1 例胎盘粘连(孕 21 周)的阴道超声所见:该患者有 2 次剖宫产史,A 为纵切面,可见前壁胎盘覆盖于宫颈内口,胎盘下方可见丰富血供,B 示胎盘内的无回声腔隙(星号),C 示胎盘后间隙消失(箭头),D 为三维断层超声显像,显示异常的彩色血供范围,E 为容积渲染三维成像,可见子宫膀胱交界处血供丰富,F 为容积渲染成像显示胎盘大量腔隙所呈现的「瑞士奶酪」征

瘢痕裂开及破裂

剖宫产术后子宫瘢痕给肌壁所造成的缺陷,还可在以后的妊娠中引起瘢痕的裂开及破裂。其它的子宫手术也可发生瘢痕裂开及破裂,如子宫肌瘤切除术、子宫成形术等。

瘢痕裂开是指肌层发生断裂,而浆膜层保持完整。肌层与浆膜层均发生断裂时即为瘢痕破裂或子宫破裂。有剖宫产手术史的孕妇进行阴道试产时,发生子宫破裂的几率是 0.2%-1.5%。剖宫产时,如果采用经典切口,则要比采用横切口更易发生瘢痕裂开。瘢痕裂开的临床表现不一,可无症状,或表现为下腹痛、坠胀或阴道出血。

有学者运用超声测量子宫前壁下段的肌层厚度或瘢痕处残余肌层厚度,以预测发生瘢痕处子宫破裂的风险程度。Bujold 等人指出,孕 35-38 周的子宫下段肌层厚度< 2.5 mm 时,发生瘢痕处子宫破裂的几率> 10%,其特异性约为 90%。Martins 等人认为在测量子宫下段肌层厚度时,经阴道超声的结果要比经腹部超声更可靠(图 3)。但应注意,关于测量子宫下段肌层厚度时,究竟采用经腹部抑或经阴道途径、如何标准地进行测量以及测量的时机,学者们尚未达成共识。

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图 3 为经阴道超声纵切面显示孕 37 周时发生的瘢痕裂开:该孕妇有既往剖宫产史,现主诉耻骨上方疼痛及下坠感,可见子宫下段变薄,瘢痕处难以显示肌层,但高回声的浆膜层保持完整(星号)。BL:膀胱,CX:宫颈,FH:胎头

关于瘢痕裂开的范围:如果超声对于肥胖的孕妇难以检测,或遇模糊不清的病例时,可采用 MRI 进行检查,以区别血肿与积液,从而确定瘢痕裂开的范围。

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编辑: 刘德泉

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