患者李某，女，53 岁，月经不规律 2 年，患者有乳腺癌病史，现口服他莫昔芬，这个患者是否建议激素替代疗法？
2017 年 AACE 公布了更年期激素治疗的指南更新，发表于 2017 年 6 月的 ENDOCRINE PRACTICE。这是对 2011 年更年期治疗指南的更新补充，而不是替代。
在这份报告中，AACE 回顾了自 2011 年更年期治疗指南发布以来发表的新临床试验，对 2011 年以后报道的随机临床试验和流行病学研究获得的新资料以及关于治疗更年期症状的可能风险和益处的新信息进行了严格审查。由此，在以前指南基础上，根据新的数据提出了部分新建议，让我们一起来学习一下：
1.60 岁以上不建议激素替代疗法
在有症状的绝经后妇女中，使用激素替代疗法（HRT）必须根据女性的年龄，更年期发病的时间以及其他心血管，代谢和遗传因素进行个性化治疗。一项规定并不适用于治疗所有绝经期妇女。
AACE 虽然没有明确提出不能在绝经 10 年以上或 60 岁以上老年人中使用 HRT，但为他们治疗的风险可能大于收益。但委员会确实表明，如果在更年期早期进行 HRT，而不是稍后使用，HRT 不太可能是有害的。
目前认为使用 HRT 最佳的候选人特征如下：年龄＜60 岁，绝经近期（10 年内），血脂正常（LDL 胆固醇低于 130 毫克/分升或低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇＜2.5），无代谢综合征（MBS）和凝血因子 V 莱顿基因缺失。
2. 经皮给药降低血栓风险
荟萃研究发现，口服雌激素可能增加血栓形成，或引起肥胖进一步增加血栓风险，但经皮雌激素并没有带来额外的风险，即使在有高风险血栓的妇女中。因此，雌激素经皮途径可能对患有糖尿病和其他心血管危险因素的妇女有利，对年龄较大的妇女也有利。
如果医生关心患者的血栓形成风险，可以考虑经皮给药而不是口服雌激素。与口服雌激素制剂相比，透皮使用被认为不太可能产生血栓，可能降低中风和冠状动脉疾病的风险。
3. 孕激素对子宫内膜的保护作用
使用含孕激素的子宫内装置（IUD）可以预防子宫内膜增生，具有最小的全身效应。而且当使用孕激素是必要的时候，微粉化孕激素被认为是更安全的替代品。经阴道给药可以减少到达乳房的孕激素，同时具有保护子宫内膜的作用。
与微粉化孕激素相比，安宫黄体酮（MPA）对心血管，血压，静脉血栓栓塞，中风和乳腺癌的风险更大。
4. 非激素类药物的使用
在使用 HRT 有重大风险的有症状更年期妇女中，使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和其他非激素药物可能会显著改善症状。
SSRIs 可以改善血管舒缩症状，对更年期潮热有效，而且对阴道干燥和睡眠质量的改善都有一定效果。SSRIs 包括帕罗西汀，氟西汀，文拉法辛，西酞普兰，可乐定，加巴喷丁和普瑞巴林。
虽然补充植物雌激素已被获得并被推广用于治疗更年期症状，但是它们被认为是食品添加剂。植物雌激素天然存在于食物中，包括异黄酮，异戊烯非共聚物，香茅和木脂体。使用植物制剂需要定期重新评估其用于治疗绝经期症状的效力，而且还要求评估安全性，目前没有更多实验数据。
AACE 委员会还指出，高风险或有乳腺癌的女性不应使用黑升麻用于治疗更年期症状。
5. 对乳腺癌女性的管理
AACE 完全支持关于乳腺癌妇女更年期管理肿瘤学委员会的建议。特别需要注意的是，单独的雌激素不引发或促进乳腺癌，只有当孕激素暴露于雌激素刺激的乳腺组织时，才会增加乳腺癌的风险。在乳腺癌患者中，使用微粉化孕酮可能是最佳选择。
同时医生应避免在服用他莫昔芬的妇女中使用帕罗西汀和氟西汀，因为会降低他莫昔芬的治疗效果。建议使用文拉法辛，西酞普兰，可乐定，加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗服用他莫昔芬的乳腺癌患者的潮热。这些药物也可用于未服用他莫昔芬乳腺癌患者的治疗。
6. 糖尿病患者的治疗
虽然在观察性研究中发现，HRT 对 2 型糖尿病患者的血糖有益，但目前没有证据显示 HRT 可以降低糖尿病患者的心血管风险和微血管并发症的发生，不推荐 HRT 用于预防糖尿病，在以前诊断为糖尿病的妇女中，使用 HRT 应该个性化，考虑年龄，代谢和心血管危险因素。
