前段时间，有很多医生和患者问我免疫性不孕的相关问题，我现在同大家分享一下我查阅的相关资料。
在免疫性不孕不育中最常见的是由抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗透明带抗体（AZP）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗滋养层抗体（TAAb）、抗绒毛膜促性腺激素抗体（AHCGAb）引起的，这些抗体的检测对免疫性不孕不育患者的诊断、治疗具有重要指导意义［1，2］。
抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗透明带抗体（AZP）、抗绒毛膜促性腺激素抗体（AHCGAb）合称不孕不育五项，我们来看看它们对不孕不育的影响。
抗精子抗体（AsAb）对精子及受精过程影响比较复杂，不同类型抗体的作用途径也不同。但 AsAb 在免疫性不孕不育中的作用机制主要可概括为［3］：（1）阻碍精子穿过宫颈粘液，干扰精子获能；（2）凝集和制动作用，影响精子的活率；（4）抑制精子顶体酶的释放或降低顶体酶的活性，影响精子受精能力；（4）影响精卵融合，干扰受精卵发育；（5）抗精子细胞毒作用，影响胚胎发育，甚至导致胚胎发育停止；（6）AsAb 在睾丸曲细精管的基底膜沉积可影响生精微环境使精子数量下降，形成异常。
抗子宫内膜抗体（EMAb）与不孕不育的关系［4］：其是一种以子宫内膜为靶细胞产生一系列免疫反应的自身抗体，可改善子宫内膜细胞结构。当女性子宫内膜受到外界刺激时，通过免疫应答，会产生自身抗体，通过与抗原结合，导致子宫内膜损伤，胚胎无法正常着床发育，最终导致不孕，此抗体多见于盆腔炎、子宫内膜异位症疾病女性患者。
抗卵巢抗体（AOAb）与不孕不育的关系［5］：其是位于黄体细胞、卵巢颗粒细胞及间质细胞内的自身抗体，对年龄较大的孕妇而言，卵巢功能减弱是导致不孕症的主要原因之一，因卵巢功能减弱，会产生相应的 AOAb，导致成熟前卵巢闭锁，阻碍卵巢正常的分泌功能，在孕激素缺乏的状态下，影响胚胎着床，易导致不孕。
抗透明带抗体（AZP）产生的机制尚不完全清楚，它降低生育的可能机制有［6 ，7］：（1）封闭精子受体，阻止精子与透明带结合；（2）干扰着床，AzpAb 使透明带变硬，即使受精发生，也可能因透明带不能从孕卵表面脱落而干扰着床。（3）形成抗原抗体复合物，阻止精子通过。
抗绒毛膜促性腺激素抗体（AHCGAb）与免疫性不孕不育［8］ 绒毛膜促性腺激素 (HCG) 是合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，促进卵巢黄体进一步发育形成妊娠黄体，分泌足够的雌孕激素，是维持妊娠的必要条件，HCG 可被特异性抗绒毛膜抗体灭活，引起停育，因此，HCGAb 有肯定的致不孕作用。
自身免疫抗体对辅助生殖技术的影响，我们来共同学习侯振［9］发表的一篇文章。
ASAb 对辅助生殖技术的影响
女性血清中 ASAb 以 IgM 为主。ASAb 阳性患者行 IVF 的受精率和卵裂率显著低于抗体阴性患者，而两组之间的卵子成熟度和优胚率均无明显差异。研究发现 ASAb 阳性组受精率和平均胚胎评分明显低于输卵管因素造成的不孕组，然而其种植率却明显高于该组，因此，认为针对精子的细胞或体液免疫的出现增加了子宫对移植的胚胎的接受能力。但也有研究表明，女性患者体内的 ASAb 对胚胎着床及着床后的发育影响不大。总结一句话，女性血清中 ASAb 对辅助生殖技术的影响不大。
精液中 ASAb 与 IVF 之问的关系也有研究。通过对 16 篇有效的文章荟萃分析统计显示： ASAb 阳性组和 ASAb 阴性组相比，IVF 临床妊娠率没有显著差异，提示精液中 ASAb 和 IVF 妊娠结局没有相关性［10］。
抗卵巢抗体 (AOAb) 对辅助生殖技术的影响
AOAb 可能通过阻碍卵母细胞成熟，影响卵子的排出，影响胚胎细胞分裂，透明带的异常改变精子的穿入和胚胎的着床，从而降低卵巢的生殖内分泌功能，造成受精卵种植和着床失败。AOAb 产生可能和 IVF 妊娠失败相关。
抗子宫内膜抗体 (EMAb) 对辅助生殖技术的影响
EMAb 是子宫内膜异位症的标志性抗体，正常的子宫内膜不会刺激机体产生抗体，但是异位的子宫内膜可以刺激机体产生抗体。对不明原因不孕女性行 IVF 治疗妊娠结局的分析，EMAb 阳性组与阴性对照组之间生化妊娠率差异无显著性，抗体阳性组流产率显著高于阴性对照组，持续妊娠率均低于阴性对照组。EMAb 的存在会引起不明原因 IVF 妊娠流产率增高［11］也提示 EMAb 主要干扰了胚胎种植过程，从而降低了持续妊娠率。
多个自身免疫抗体对辅助生殖技术的影响
观察在 3 种自身免疫抗体 ACA、AOAb、ASAb 共同存在时 IVF 的妊娠率，发现阳性抗体种类越多，其妊娠率越低，3 种抗体可能通过不同机制作用于胚胎着床及着床后的早期发育阶段，共同来降低 IVF-ET 的成功率［12］。另一项研究观察了 4 种自身免疫抗体 ACA、ATA、AHCGAb 和 EMAb 对 IVF 妊娠结局的影响，抗体阳性组虽较阴性对照组的临床妊娠率、胚胎种植率低，但差异无显著性，然而各抗体阳性组流产率均高于阴性对照组，持续妊娠率均低于阴性对照组［11］。
多项研究表明：多个自身免疫抗体阳性患者可能使 IVF 妊娠率降低，流产率升高。
对抗体阳性患者，我们如何治疗？
说了这么多，好像机理很复杂，其实治疗十分的简单：在开始周期治疗前应用 0.5 mg/kg 的泼尼松龙，患者妊娠后一直服用到怀孕 3 个月。可显著降低抗体阳性率，胚胎级别得到改善，妊娠率、种植率和活产率明显升高［9、13］。也有研究报道泼尼松 5 mg/次联合维生素 E 100 mg/次、维生素 C 200 mg/次，每天 3 次，能减少泼尼松的副作用的同时增加免疫性不孕患者的临床疗效［14］。
参考文献
［1］山书玲; 周建华; 周平. 生殖免疫抗体检测在女性不孕不育诊断中的临床意义. 中国计划生育学杂志．2009(1)：48-49.
［2］吴艳; 钟路; 赵英; 符克英; 陈汝; 王海枫; 符生苗. 海南地区不孕不育患者的生殖免疫性抗体检测分析. 中国妇幼保健.2008.23(27)：3853-3855.
［3］陈家坚; 姜邦蓉. 抗精子抗体检测对不孕不育诊断的临床价值. 中国实验诊断学.2008.12(4)：545-546.
［4］王青，庞玲霞，王友沛，等．不孕不育患者血清中抗精子抗体与抗心磷脂抗体的测定 [J]．温州医学院学报，2012，42(1)：66-67.
［5］吴晓锋，海燕．女性不孕不育者免疫抗体检测情况的临床分析 [J]．中国性科学，2012，21(7)：54-57．
［6］常笑雪; 黄鹂等.109 例不孕妇女血清抗透明带抗体检测结果分析．中国计划生育学杂志．2008．16(10)：622-623.
［7］常兴隆; 赵惠萍; 田葱; 李娟. 抗透明带抗体与免疫性不孕症相关性研究．现代中西医结合杂志．2011．20(8)：969-970.
［8］陈桂冰; 黄绍坤; 赵香生; 张然. 免疫不孕患者自身抗体检测结果分析．职业与健康．2008．24(16)：1725-1726.
［9］侯振; 刘嘉茵. 自身免疫抗体对辅助生殖技术的影响. 实用妇产科杂志．2014．30(10)：727-729.
［10］Zini A，Fahmy N，Belzile E，et al．Antisperm antibodies are not assocated with pregnancy rates after IVF and ICSI：systematic review and meta-analysis[J].Human Reproduction，2011，26(6)：1288-1295．
［11］邹淑花，杨宗芝，张鹏，等．自身免疫异常对不明原因性不孕女性 IVF 妊娠结局的影响 [J]．中华男科学杂志，2008，14(4)：343-346．
［12］董娟，王波，邓小惠，等. 免疫抗体对体外受精一胚胎移植结局的影响 [J]．实用妇产科杂志，2005，21(8)：478-481.
［13］Forges T，Monnier Barbarino P，Guillet May F，et al.Cortieosteroids in patients with antiovarian antibodies undergoing in vitro fertilization：a prospective pilot study[J]．Eur J Clin Pharmacol，2006，62(9)：699-705．
［14］赵晓霞; 张海梅. 泼尼松联合维生素治疗女性免疫性不孕的临床观察．山西医药杂志．2015．44(4)：418-420.
