胎盘植入是产科较为罕见的危重症，是导致围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。近年来，随着剖宫产的增多，胎盘植入的发病率呈显著上升趋势。临床上，根据胎盘植入的深度可分为 3 型: 胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透。
而胎盘穿透是指胎盘绒毛穿透底蜕膜和子宫肌层，甚至穿透浆膜层进入周围脏器（如膀胱等），临床上更为罕见。当胎盘植入并累及膀胱时，母亲和胎儿的死亡率分别高达 9.5%、24%。近期，希腊色萨利大学医院的 Koukoura 医生等报告了两例孕 24～35 周因严重血尿入院，最终被诊断为胎盘植入累及膀胱的患者，文章发表在 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 上。
案例 1
患者，39 岁，G3P2，孕 24 周时因肉眼血尿至医院就诊。患者入院前 3 周产前检查被诊断为胎盘植入。患者有两次剖宫产手术史，没有其他疾病史。腹部超声评估显示胎儿存活，羊水正常；然而经阴道超声显示完全性前置胎盘，累及膀胱。住院期间，使用一个疗程的类固醇促进胎儿肺成熟。入院 20 天后，患者血尿症状好转并予以出院。两天以后，患者再次出现血尿和阴道出血，并重新住院。查红细胞压积（PCV）22.1 % 和血红蛋白（Hb）6.8 mg/dL，予输两个单位的红细胞，并立即行剖宫产手术。
术者将胎盘从子宫前壁剥离时导致膀胱顶部巨大缺损，予行切除子宫同时行膀胱切开术，最后用 0 号薇乔线连续锁边缝合修补两层膀胱壁。剖宫产分娩一男婴，重 1000 克，被转入新生儿重症监护病房进行插管。放置导尿管和腹腔引流管，输多种血液制品 20 个单位。术后 10 天，患者恢复好并出院。一个月后，泌尿系统评价显示阴道膀胱瘘，予手术修补。婴儿在分娩后 3 个月出院。
案例 2
患者，26 岁，G4P3，孕 35 周因阴道出血至医院急诊就诊，有三次剖宫产手术史。超声检查发现前置胎盘。手术前，插入导尿管后流出血液，遂行紧急剖宫产手术，保留子宫同时行膀胱切开和重建术。剖宫产分娩一男婴，体重 2250 克，出生时 Apgar 分数为 8 和 9 分，并转移婴儿到新生儿重症监护病房。1 号薇乔线间断缝合关闭子宫壁。术中出血适中，不需要输血。泌尿科医师评估并修复膀胱缺损处，远离两侧输尿管开口。患者及婴儿恢复可，术后第五天出院，术后第 10 天拔除导尿管。
讨论
穿透性胎盘植入膀胱的确切发病率目前尚不清楚，但其并发症多，危险性大，若分娩前未能准确诊断，患者有大出血甚至死亡的高风险。超声诊断是该疾病的主要诊断方式。
对于任何有肉眼血尿且既往剖宫产史的孕妇，临床医生应怀疑是否存在穿透性胎盘植入浸润膀胱。怀疑胎盘植入侵润膀胱的患者术前应该被告知潜在风险。手术中，膀胱分离胎盘可能导致严重的失血，膀胱完整性保存应该是手术主要目标之一。术前放置输尿管支架是减少输尿管损伤的关键。
正常情况下，子宫浆膜面与膀胱之间的分界清晰、明确、连续、纤细、光滑，而且无血流信号分布。当发生胎盘植入时，膀胱后壁与子宫前壁分界不清，膀胱黏膜连续性中断，子宫前壁与膀胱后壁之间探及筛孔样低回声，CDFI 显示其血流丰富。对于穿透性胎盘植入，若胎盘位于前壁时，则其表现主要集中在子宫-膀胱交界处。
当超声存在技术上的困难时，如胎盘植入后壁肌层，或者超声使用受限时 (如肥胖患者) 应行 MRI 检查。它可以清楚显示胎盘的断面，确定子宫血管是否受侵，从而为临床和治疗提供依据。如果怀疑侵犯膀胱，膀胱镜检查可以证明侵犯的程度。
总之，当瘢痕子宫孕妇超声检查发现有前置胎盘时，应高度警惕是否有胎盘植入可能。多学科合作、足够数量的血液制品、新生儿重症监护等是保证母婴安全的关键。
