第二产程剖宫产,下次妊娠自发早产风险增加 2 倍

2017-07-23 07:45 来源:丁香园 作者:leilin
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Wood 等于 2017 年 03 月在 American Journal of Obstetrics & Gynecology 杂志发表文章,文章结论表明,在第二产程行剖宫产术的女性,下次妊娠 32 周之前自发早产的风险增加 2 倍。这项回顾性队列研究中,在有阴道助产史、临产前剖宫产史及第一产程剖宫产史的女性中没有发现之后妊娠自发早产的风险。

结构性宫颈损伤已被评估为第二产程时剖宫产与之后自发性早产之间关联的可能解释。已有报道表明,宫颈创伤如宫颈组织切除或人工流产,与以后自发早产的风险增加相关联。

最近的一项研究发现,宫颈内口的组织结构与宫颈外口的组织结构显著不同。宫颈内口含 50%~60% 的平滑肌细胞,分布在宫颈管周,而宫颈外口则主要为胶原组织,仅含 10%~15% 的平滑肌细胞。这项研究还显示,与宫颈外口相比,宫颈内口更容易收缩。尽管还需要进一步的研究,但宫颈内口括约肌的概念被提出。

鉴于这些新的发现将结构性宫颈损伤作为第二产程剖宫产后自发早产风险增加的可能原因,必须考虑到几个问题。

首先,随着宫颈管变短消失,宫颈内口的平滑肌可被上拉到子宫下段吗?

第二,当在第二产程做子宫下段横切口剖宫产时,我们是否实际上破坏了宫颈中可能有助于保持内口关闭的平滑肌?完全扩张的宫颈受到手术损伤,其内口的胶原结构和肌肉功能可能无法完全恢复。尤其是在宫口开全的孕妇中,子宫切口的位置可能不在真正的子宫下段,而是在子宫颈,也可能恰好在宫颈内口的位置。一些专家主张第二产程剖宫产的子宫切口位置稍高一点,但没有公开的数据支持这种干预的益处。

第三,当我们缝合子宫切口时,被一并缝合的内口肌肉是否会使患者在以后的妊娠期间发生宫颈机能不全?宫颈内口的结构损伤也可能发生在胎头嵌入和随后的难产中。

在美国 32% 的剖宫产率中,约有 10%~25% 在第二产程完成。胎头嵌顿的发生率约占所有剖宫产的 1.5%。宫颈撕裂伤的发生率约为 0.15%,超过 3/4 的宫颈裂伤在阴道分娩后被诊断,而剖宫产后的诊断不到 1/4。如果第二产程剖宫产与之后的自发早产之间存在关联,鉴于第二产程剖宫产的发生率低及其尚未被完全证明可能是后续自发早产的危险因素,也有人认为第二产程剖宫产对以后自发早产的影响可能不大。

显然,在第二产程行剖宫产时,我们需要更多的研究来了解子宫切口的确切位置。众所周知,子宫切口的位置对未来怀孕有较大影响,例如增加子宫破裂的风险。假设切口位置可能也会影响其他围产期后遗症是合理的,这些后果尚未被研究,如加重未来妊娠的风险、粘连形成、失血、围产期子宫切除、流产、自发性早产和死胎。

最后,重点应放在预防上。有许多干预措施可以防止第一产程行剖宫产,例如助产士引导、导乐、增加静脉补液、放宽诊断第一产程延长或停滞的时间、并推迟延长第二产程。鉴于最近一项随机对照试验发现,延长第二产程超过 3~4 小时或更多,自然阴道分娩的机会更高,且没有相关的孕产妇或围产期损害,如果产妇和胎儿的条件允许,可以考虑让第二产程超过 4 小时的初产妇行无痛分娩,即使在评估其下一次妊娠结局时仍似乎是安全的。允许第二产程延长至 3 小时也可以避免剖宫产,但因此可能会更常用到阴道助产。

通过延长子宫横切口可以防止剖宫产切口向子宫颈延伸。此外,也已有剖宫产时因胎头嵌顿减轻宫颈扩张的技术,包括胎肩先娩法、反向臀位牵引(拉法)及阴道胎儿枕。

参考文献:

  1. Wood SL, Tang S, Crawford S. Cesarean delivery in the second stage of labor and the risk of subsequent premature birth. Am J Obstet Gynecol 2017;217(1):p.63.e1-10. 

  2. Berghella, Alexis C. Gimovsky, Lisa D. Levine, Joy Vink. Cesarean in the second stage: a possible risk factor for subsequent spontaneous preterm birth.Am J Obstet Gynecol 2017;217(1):p.1-3. 

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编辑: 高瑞秋

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