病例 1
患者女，39 岁，G3P2，孕 24 周因肉眼血尿来院就诊。入院前患者病史简单；入院三周前患者检查发现完全性前置胎盘。患者前两次妊娠均选择剖宫产分娩，无其他病史。患者腹部超声检查显示单胎活产，羊水量正常，经阴道超声检查显示完全性前置胎盘伴胎盘植入侵膀胱壁（图 1）。该患者入院后行期待疗法。应用固醇类激素促进胎儿肺成熟。入院第 1 天，请泌尿科医生对患者进行膀胱灌洗，并放置导尿管控制血尿。患者间歇性肉眼血尿，于入院后第 4 天行膀胱镜检查，检查结果无法确诊。入院后第 10 天，行 MRI 检查仍无法确诊。
入院后第 20 天，患者症状消失后出院。2 天后，患者因血尿、阴道出血再次入院。查血细胞压积 22.1%，血红蛋白 6.8 mg/dL，输 2 个单位全血进行治疗。分娩发动时立即转入手术室。产科医师、助产士、泌尿科医师、新生儿专家和麻醉师多学科医师协助该患者分娩，成功娩出一男活婴，重 1000 gr，胎儿娩出后行经腹子宫切除术。婴儿气管插管后转移至 NICU。从子宫前壁分离胎盘时损伤膀胱顶部，使用 0 号缝线连续缝合。放置导尿管和腹腔引流管。手术期间，患者共输入 20 个单位不同血液制品。术后患者恢复顺利，并于术后第 10 天出院。患者恢复良好，1 个月后泌尿科检查发现膀胱阴道瘘，再次进行手术治疗。婴儿在分娩 3 个月后出院。
图 1a（上）完全性前置胎盘。b（中）红色箭头指示胎盘-膀胱交界面中断。c（下）彩色多普勒超声显示胎盘和膀胱之间血管增多
病例 2
患者女，26 岁，G4P3，孕 35 周因阴道流血急诊入院。前三次分娩均行剖宫产术，本次妊娠未行产前筛查。入院后腹部超声检查示胎儿符合孕周，前置胎盘。安排紧急剖宫产术前，放置导尿管发现出血。行子宫上段纵切术娩出一活女婴，重 2250 gr，Apgar 评分 8-9，转入 NICU 观察。使用 1 号线间断缝合子宫壁。术中出血较少，无输血指征。由泌尿科医师修复膀胱缺损，膀胱缺损远离双侧输尿管。患者术后恢复良好，术后第 5 日，患者及婴儿出院，术后第 10 日拔出导尿管。
病例讨论
胎盘植入是由于胎盘侵入子宫肌层，偶尔侵入临近组织器官，如膀胱导致的较为罕见的妊娠并发症。由于剖宫产率不断增加，胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透发生率也不断增加。相较于 50 年前，发生率增长了 10 倍。如果胎盘植入侵袭到膀胱，母体和胎儿的死亡率分别为 9.5% 和 24%。胎盘植入需要进行侵入性检查和侵入性治疗手段来降低死亡率。该疾病主要危险因素包括多胎分娩、宫腔手术史、剖宫产史和高龄产妇。疤痕子宫，检查发现低置胎盘或前置胎盘的孕妇应尤为注意。检查发现前置胎盘，且有三次剖宫产手术史的患者发生率为 40%。上述两个病例患者均存在剖宫产手术史。
胎盘植入的产前检查可以让患者和医生做好充足准备，选择合适时机和地点进行分娩，这样可降低母胎死亡率。而这种情况下，详细的病史和高怀疑指数至关重要。该疾病超声检查特点包括正常胎盘后空白区不可见，膀胱浆膜面不规则，胎盘内有腔洞，多普勒超声显示胎盘和膀胱之间血管增多，类似血管瘤。病例 1 中，患者经阴道超声显示膀胱壁有明显缺损（如图 1（b）），使用 MRI 进一步诊断（虽然 MRI 性能与超声相似，但是对于超声检查难以看清胎盘的高 BMI 患者来说可选择 MRI），最终在术中确诊胎盘植入侵袭膀胱。
胎盘植入的病例中，血尿十分罕见。如果患者出现肉眼血尿，且存在剖宫产手术史，应怀疑胎盘植入侵袭膀胱。胎盘侵入膀胱可能危及生命，需要多学科协同进行手术，并准备充足的血液制品。新生儿需要进行重症监护，如果有需要可选择子宫动脉栓塞。建议行子宫切除术，胎盘膀胱分离可能导致大出血，控制术中出血，保全膀胱是手术主要目标。术前放置输尿管支架可有效减少输尿管损伤。
最近出现另一种治疗方法。剖宫产术中将胎盘留在原地，术后注射甲氨喋呤。并行血管栓塞术减少术中出血，促进胎盘退化。这种情况，由于残留胎盘完全退化需要数月，因此需要定期进行检查。上述两个病例均未采用这种方法进行治疗。虽然病例 1 中的患者术前数周就已确诊，但是由于患者情况突然恶化，因此行紧急剖宫产术和子宫切除术。病例 2 中患者行子宫上段纵切术，未尝试分离膀胱。患者失血较少，因此避免了子宫切除。两例患者均使用缝线修补膀胱。膀胱损伤的长期潜在并发症包括瘘管、尿失禁和性功能障碍。
如果怀疑患者胎盘植入侵袭膀胱，应告知患者各种治疗方案的潜在风险。手术方案应详细记录在案，并且有其他可行的替代疗法。应让患者明确认识到保留子宫可能增加死亡率，并且计划性子宫切除术比围产期子宫切除术更加安全。
