一个误诊为普通人流的手术,差点下不来台

2017-07-14 15:54 来源:丁香园 作者:胡蓉
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剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy ,CSP)是指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处。剖宫产术后再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为 6.1%,总妊娠发病率为 1/1800~1/3000。中国的剖宫产率高达 50%,加上二胎政策的开放,剖宫产后的疤痕妊娠发病率随之上升,临床工作中,对 CSP 的重视程度也越来越高,因此提高对 CSP 的认识非常重要。让我们一起来看看下面这个病例:

病史特点

女性,28 岁,1 年前孕足月剖宫产,产后未哺乳,2 月后已恢复正常月经。停经 55 天时自测尿 HCG(+),无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊,诊断早孕,要求流产。术前检查血常规,凝血功能均无异常,B 超提示:孕囊大小 34×15 mm,胚芽长 10 mm,见心管搏动,孕囊位置偏下,靠近子宫峡部。查体无特殊。B 超如下所示:

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诊疗经过

按常规行负压吸宫术,吸出部分绒毛后发现阴道流血不止,患者主诉腹痛明显,缩宫素注射后出血无好转,宫颈口有大量鲜红色血液涌出,遂急诊入院,立即进手术室。

再次 B 超检查提示宫腔内中下段高回声区,直径约 5 cm,接近浆膜层。考虑子宫疤痕妊娠不能排除,家属谈话后行剖腹探查术,术中见子宫增大如孕 2 月,子宫下段疤痕处菲薄,浆膜层呈紫蓝色,切除疤痕组织,可见暗红色血凝块,部分可见绒毛。清理宫腔,连续缝合切口。

术中出血约 800 ml。每 3 天监测一次血清 HCG,下降明显。予出院后每周门诊复查血 HCG 直至阴性。2 周后复查 B 超未提示明显异常。术后病理提示子宫疤痕妊娠。

病例讨论

CSP 的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止,与普通妊娠流产并无不同,不能靠临床症状来区分,主要靠辅助检查,包括分型也是依靠超声下表现来划分。以往将 CSP 分为 2 型,即内生型和外生型,2016 年中华妇产科杂志发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识,根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度,重新将孕 12 周之内的 CSP 分为Ⅲ型:

  • Ⅰ型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm。该型风险相对较低,处理上多选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫术。

  • Ⅱ型:孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 ≤ 3 mm。该型可以选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫、子宫动脉栓塞术(UAE)+ 清宫、阴式手术、经腹手术。

  • Ⅲ型:孕囊向膀胱方向外凸,与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度 ≤ 3 mm。该型风险高,倾向 UAE+甲氨喋呤(MTX)+ 清宫,或者切除病灶的方案。其中,Ⅲ型中还有 1 种特殊的超声表现,即包块型,其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块,向膀胱方向隆起,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。

根据专家共识,我们回到这个病例,看看在处理方面有何不妥,吸取经验教训:

1.该患者一年前剖宫产,此次停经后无任何异常表现,术前 B 超提示孕囊位置偏下,靠近子宫峡部,在流产前未曾考虑是疤痕妊娠,仅按常规人流术前进行了检查,人流术前也没有再进行更详细的复核,导致诊断失误。所幸在流产过程中发现异常出血时,及时进行了抢救,避免了切除子宫的严重后果。

目前,虽然诊断 CSP 首选超声检查,但当孕囊位于子宫峡部时,超声区分有一定困难,这个时候应该考虑到有疤痕妊娠的可能,可以进一步行 MRI 检查帮助诊断。

下面是一个停经 69 天,子宫疤痕妊娠患者的 MRI 图像。与 B 超相比,MRI 对孕囊的位置,子宫肌层的显示非常清楚。

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图 A 横轴面 FSE T1WI: 子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊,T1 表现稍高信号与低信号混杂,19 mm×21 mm(箭头所指);图 B 横轴面 FRFSE T2WI: T2 表现为妊娠囊中央高信号,周围稍高信号,子宫前壁肌层明显受浸润(箭头所指)。图 C 矢状面 FRFSE T2WI: 子宫前下壁肌层妊娠为囊实性,20 mm×30 mm,其前方子宫肌层几乎消失(箭头所示)。图 D 横轴面 LAVA 增强: 胚胎组织明显强化,与子宫肌层分界不清,提示子宫肌层受到浸润,子宫壁即将穿破(箭头所示)

对于有剖宫产史的患者,在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查,采用经阴道和经腹超声联合使用最好。详细记录孕囊位置,测量疤痕厚度,孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况,孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。当超声表现不典型或区分困难时,建议行 MRI 检查。MRI 多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率,在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势,能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系,也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。

2. 该病例中的患者因为术前并未进行详细的影像学检查,故无法进行分型,从现有的资料来看,术前 B 超并未提示明显包块,最初诊断应该为Ⅰ型或Ⅱ型。这两种类型都可以根据情况选择清宫术,只要在术前进行详细的检查,可能可以避免后面的开腹手术。

施行清宫术时首选超声监视下清宫,因为简便,费用低廉,损伤小,恢复快。但是容易发生残留、出血和子宫破裂,必须事先做好抢救的准备,有条件的在手术室进行操作最好。CSP 患者由于疤痕部位血管收缩性差,容易出现大出血的情况,行清宫术时负压吸引的压力应相对较低,固定在 400~500 mmHg。全程 B 超监测,吸出孕囊即可,不要反复吸刮。如果行负压吸宫术时发现阴道出血较多,应及时停止操作立即手术,避免出血更多,切除子宫的后果。

也有文献报道术前疤痕注射 MTX,或行子宫动脉栓塞后再行清宫,或宫腔镜下清宫,这样可以减少出血的风险。

术后随访血 HCG 和 B 超还是很有必要的,如果发现异常情况必要时可选择再次清宫,开腹,腹腔镜或阴式手术切除疤痕。

总之,对于有剖宫产的患者,在行人流手术前必须高度重视,警惕子宫疤痕妊娠的可能,一经确诊,应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案,降低切除子宫的风险。

参考文献:

1.Cok T, Kalayci H, Ozdemir H et al: Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41: 803–8.

2. 瞿薇花,唐 震. 子宫切口瘢痕妊娠的 MRI 诊断. 医学影像学杂志, 2016, 26(1): 175-177.

3.Polat I, Ekiz A, Acar DK, et al. Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29(7) :1066-1071.

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5. 连成瑛,陈秀娟等. 224 例剖宫产术后子宫疤痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析. 现代妇产科进展, 2016,25(8): 603-607.

6. 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 (2016), 中华妇产科杂志,2016, 51(8):568-572.

编辑: 高瑞秋

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