剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）是指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处。剖宫产术后再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为 6.1%，总妊娠发病率为 1/1800～1/3000。中国的剖宫产率高达 50%，加上二胎政策的开放，剖宫产后的疤痕妊娠发病率随之上升，临床工作中，对 CSP 的重视程度也越来越高，因此提高对 CSP 的认识非常重要。让我们一起来看看下面这个病例：
病史特点
女性，28 岁，1 年前孕足月剖宫产，产后未哺乳，2 月后已恢复正常月经。停经 55 天时自测尿 HCG（+），无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊，诊断早孕，要求流产。术前检查血常规，凝血功能均无异常，B 超提示：孕囊大小 34×15 mm，胚芽长 10 mm，见心管搏动，孕囊位置偏下，靠近子宫峡部。查体无特殊。B 超如下所示：
诊疗经过
按常规行负压吸宫术，吸出部分绒毛后发现阴道流血不止，患者主诉腹痛明显，缩宫素注射后出血无好转，宫颈口有大量鲜红色血液涌出，遂急诊入院，立即进手术室。
再次 B 超检查提示宫腔内中下段高回声区，直径约 5 cm，接近浆膜层。考虑子宫疤痕妊娠不能排除，家属谈话后行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕 2 月，子宫下段疤痕处菲薄，浆膜层呈紫蓝色，切除疤痕组织，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛。清理宫腔，连续缝合切口。
术中出血约 800 ml。每 3 天监测一次血清 HCG，下降明显。予出院后每周门诊复查血 HCG 直至阴性。2 周后复查 B 超未提示明显异常。术后病理提示子宫疤痕妊娠。
病例讨论
CSP 的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止，与普通妊娠流产并无不同，不能靠临床症状来区分，主要靠辅助检查，包括分型也是依靠超声下表现来划分。以往将 CSP 分为 2 型，即内生型和外生型，2016 年中华妇产科杂志发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识，根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度，重新将孕 12 周之内的 CSP 分为Ⅲ型：
Ⅰ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm。该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。
Ⅱ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度 ≤ 3 mm。该型可以选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+ 清宫、阴式手术、经腹手术。
Ⅲ型：孕囊向膀胱方向外凸，与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm。该型风险高，倾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+ 清宫，或者切除病灶的方案。其中，Ⅲ型中还有 1 种特殊的超声表现，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。
根据专家共识，我们回到这个病例，看看在处理方面有何不妥，吸取经验教训：
1.该患者一年前剖宫产，此次停经后无任何异常表现，术前 B 超提示孕囊位置偏下，靠近子宫峡部，在流产前未曾考虑是疤痕妊娠，仅按常规人流术前进行了检查，人流术前也没有再进行更详细的复核，导致诊断失误。所幸在流产过程中发现异常出血时，及时进行了抢救，避免了切除子宫的严重后果。
目前，虽然诊断 CSP 首选超声检查，但当孕囊位于子宫峡部时，超声区分有一定困难，这个时候应该考虑到有疤痕妊娠的可能，可以进一步行 MRI 检查帮助诊断。
下面是一个停经 69 天，子宫疤痕妊娠患者的 MRI 图像。与 B 超相比，MRI 对孕囊的位置，子宫肌层的显示非常清楚。
图 A 横轴面 FSE T1WI: 子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊，T1 表现稍高信号与低信号混杂，19 mm×21 mm（箭头所指）；图 B 横轴面 FRFSE T2WI: T2 表现为妊娠囊中央高信号，周围稍高信号，子宫前壁肌层明显受浸润（箭头所指）。图 C 矢状面 FRFSE T2WI: 子宫前下壁肌层妊娠为囊实性，20 mm×30 mm，其前方子宫肌层几乎消失（箭头所示）。图 D 横轴面 LAVA 增强: 胚胎组织明显强化，与子宫肌层分界不清，提示子宫肌层受到浸润，子宫壁即将穿破（箭头所示）
对于有剖宫产史的患者，在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查，采用经阴道和经腹超声联合使用最好。详细记录孕囊位置，测量疤痕厚度，孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况，孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。当超声表现不典型或区分困难时，建议行 MRI 检查。MRI 多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率，在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势，能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系，也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。
2. 该病例中的患者因为术前并未进行详细的影像学检查，故无法进行分型，从现有的资料来看，术前 B 超并未提示明显包块，最初诊断应该为Ⅰ型或Ⅱ型。这两种类型都可以根据情况选择清宫术，只要在术前进行详细的检查，可能可以避免后面的开腹手术。
施行清宫术时首选超声监视下清宫，因为简便，费用低廉，损伤小，恢复快。但是容易发生残留、出血和子宫破裂，必须事先做好抢救的准备，有条件的在手术室进行操作最好。CSP 患者由于疤痕部位血管收缩性差，容易出现大出血的情况，行清宫术时负压吸引的压力应相对较低，固定在 400～500 mmHg。全程 B 超监测，吸出孕囊即可，不要反复吸刮。如果行负压吸宫术时发现阴道出血较多，应及时停止操作立即手术，避免出血更多，切除子宫的后果。
也有文献报道术前疤痕注射 MTX，或行子宫动脉栓塞后再行清宫，或宫腔镜下清宫，这样可以减少出血的风险。
术后随访血 HCG 和 B 超还是很有必要的，如果发现异常情况必要时可选择再次清宫，开腹，腹腔镜或阴式手术切除疤痕。
总之，对于有剖宫产的患者，在行人流手术前必须高度重视，警惕子宫疤痕妊娠的可能，一经确诊，应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案，降低切除子宫的风险。
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