宫颈细胞学检查及 HPV 筛查异常?10 张流程图全搞定

2017-06-26 11:30 来源:丁香园 作者:张志东
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《人民的名义》中老戏骨们刻画的经典荧幕形象深入人心,如老奸巨猾的政治阴谋家高育良、出生贫寒立志要胜天半子却最终误入歧途饮弹自尽的祁同伟,左右逢源、机关算尽拉拢腐蚀干部的赵瑞龙等等。

而作为一名妇科医师,当大家津津乐道于其中精彩的剧情时,我们可曾想到《人民的名义》的剧情难道不正是宫颈癌的筛查策略吗?

通过下图我们来对比一下:

流程图1.jpg

其中中纪委巡视制度如同定期的宫颈细胞学检查,能及早发现宫颈癌前病变,从而预防宫颈癌的发生。下面我们以此为契机,对宫颈癌筛查策略进行回顾总结。

目前子宫颈癌前病变的筛查诊断采用「三阶梯」诊疗程序,即子宫颈细胞学检查和/或高危型 HPV DNA 检测、阴道镜检查、子宫颈组织活检,确诊依据为组织学诊断。

三阶梯示意图2.jpg

筛查时机及间隔

根据当前宫颈癌筛查相关指南,具体筛查时机及间隔如下图:    

筛查3.jpg

2015 年,由来自美国妇科肿瘤学会(SGO)、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)、美国妇产科医师学会(ACOG)、美国癌症学会(ACS)和美国临床病理学会(ASCP)等多个组织的 13 名专家组成了指南小组,提出了高危 HPV 检测用于宫颈癌初筛的中期指南,其筛查时机及间隔如下图,虽然此筛查方法尚未纳入当前的宫颈癌筛查指南,但其必然促进宫颈癌筛查指南的进一步更新。

HPV初筛4.jpg

细胞学检查及 HPV 筛查结果异常的相应处理策略

由于宫颈组织病理学采用的宫颈上皮内瘤变三级分类(CIN1、2、3)与宫颈细胞学的二级分类法(LSIL、HSIL)之间存在诸多混乱,加之原有的 CIN2 诊断模糊、重复性较差,为进一步方便临床管理,在 2014 年 WHO 女性生殖器官肿瘤分类中,将原有的宫颈上皮内瘤变三级(CIN1、 CIN2、 CIN3)分类法更新为与宫颈细胞学相同的二级分类法,即子宫颈低级别鳞状上皮内病变 LSIL 和高级别鳞状上皮内病变 HSIL。

在新的二级分类法中,将原有的 CIN1 更新为 LSIL,CIN3 更新为 HSIL,CIN2 则根据 P16 免疫组化染色分为 CIN2 P16(+)和 CIN2 P16(-),其中 CIN2 P16(+)参照 HSIL 处理,CIN2 P16(-)参照 LSIL 处理。即更新的宫颈组织病理学分类为 LSIL 包括 CIN1、CIN2 P16(-);HSIL 包括 CIN3、CIN2 P16(+)。具体筛查结果处理如下:

1. 单独细胞学筛查(-):推荐 3 年后行重复筛查

2.  联合筛查:细胞学检查(-)、HPV(-):推荐 5 年后行联合筛查

3. 细胞学检查(-)、HPV(+)的处理

HPV阳性 细胞学阴性5.jpg

4.  细胞学检查(ASCUS)的处理

ASCUS6.jpg

5. 细胞学检查(LSIL)的处理

LSIL6.jpg

6 细胞学检查(ASC-H)的处理

ASC-H7.jpg

7. 细胞学检查(HSIL)的处理

HSIL8.jpg

8. 细胞学检查(AGC)的处理

AGC9.jpg

9.  特殊人群阴道镜活检后的处理

(1)    21~24 岁年轻女性

阴道镜活检组织病理学提示 LSIL 的处理

年轻LSIL10.jpg

阴道镜活检组织病理学提示 HSIL 的处理

年轻HSIL11.jpg

(2)    妊娠期妇女

阴道镜活检组织病理学提示 LSIL 的处理

孕妇LSIL12.jpg

阴道镜活检组织病理学提示 HSIL 的处理

孕妇HSIL13.jpg

10. 原位癌的处理

原位癌14.jpg

鉴于我国目前宫颈癌筛查率低、细胞学筛查质量参差不齐、医师缺乏规范性指导等的实际情况,结合现有的国际指南,2017 年 CSCCP 提出了如下流程的宫颈癌筛查专家共识:

我国筛查15.jpg

子宫颈癌作为最常见的妇科恶性肿瘤,虽然子宫颈细胞学筛查的广泛应用使宫颈癌及其癌前病变能够更早地发现和治疗,宫颈癌发病率和死亡率大幅度下降,但是在一些细胞学筛查尚不完善的地区,宫颈癌仍具有一定的发病率。因此,正如人民的名义中中央巡视制度防微杜渐一样,我们的妇科医师也应该手握细胞学检查及 HPV 这把利剑,共同守护宫颈健康。

参考文献:

[1]Huh, W.K., et al., Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Gynecol Oncol, 2015. 136(2): p. 178-82.

[2]Massad, L.S., et al., 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol, 2013. 121(4): p. 829-46.

[3]Huh, W.K., et al., Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Gynecol Oncol, 2015. 136(2): p. 178-82.

[4]Waxman, A.G., et al., Revised terminology for cervical histopathology and its implications for management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol, 2012. 120(6): p. 1465-71.[2]

[5]周红娣, 金福明,沈铿, 2016 年美国妇产科医师学会推荐的宫颈癌筛查及预防指南的解读. 现代妇产科进展, 2016(06): 第 401-405+410 页.

[6].魏丽惠等, 中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识 (一). 中国妇产科临床杂志, 2017(02): 第 190-192 页.

[7]魏丽惠等, 中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识 (二). 中国妇产科临床杂志, 2017(03): 第 286-288 页.

[8] American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstetrics and Gynecology seventh edition.

编辑: 高瑞秋

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