宫颈细胞学检查一直是宫颈癌筛查的得力助手，是指从子宫颈部取少量细胞样品，经过处理后放在显微镜下观察子宫颈细胞微小的早期变化。这项技术的提出，可以在癌症尚未发生之前被狙击，从而大大降低了宫颈癌死亡率。虽然现在有些国家提出将 HPV 作为宫颈癌的初筛手段，但宫颈细胞学检查仍然不可取代。
宫颈刮片和宫颈液基细胞学要分清
目前宫颈细胞学检查有两种方式：宫颈刮片和宫颈液基细胞学，原理大同小异，都是取样后在显微镜下观察宫颈细胞学的变化。
宫颈刮片的取样是使用木制刮片在子宫颈外口处旋转一周或数周，刮取该处的粘膜及分泌物。然后将取下的分泌物均匀地涂在有编号的玻片上，立即固定于 95% 的乙醇内 15 分钟，取出后用巴氏染色法染色。
从取样的过程来看，宫颈刮片中使用的木质刮板很难取到子宫颈管内的鳞-柱交接部的标本，而且有研究发现多达 80% 的细胞样本会残留在刮片上被丢弃。
液基细胞学检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈细胞学检查技术。使用一个特制小刷子（中间刷毛长于两侧刷毛）进行取样。刷毛较长的部分伸进子宫颈管内，较短的横向刷取子宫颈外口的两侧，最后将刷头在装有细胞固定液的小瓶里进行漂洗或直接将刷头置入小瓶中。
不管是宫颈刮片还是 TCT，都是手工取样，不可避免的会在取样时出现各种问题，导致细胞学满意率下降，影响诊断率。因此，学会如何提高子宫颈细胞学的取样对于妇产科医生来说极为重要。
提高细胞采样质量的关键在于获取更多量的细胞。在 2017 年 3 月的中华妇产科杂志发表了一篇文章《如何提高子宫颈细胞学取样的质量》，很有借鉴作用，我们一起来学习一下：
找对取样部位很重要
转化区是子宫颈上皮的化生区域，是子宫颈上皮内瘤变和癌发生的部位，也称为鳞柱交界处。转化区是细胞学取样的靶点，最好在接近新鳞柱交界处取样，兼顾子宫颈阴道部，子宫颈管和可疑部位。
育龄期女性的原始或先天的鳞柱交界处逐渐向外移动，柱状上皮暴露于阴道，随着时间推移被鳞状上皮所取代，产生了一个可以移回子宫颈管的新的鳞柱交界处。原始的鳞柱交界处和新的鳞柱交界处之间的整个区域称为转化区，如下图：
图 1 绝经后女性的转化区退回至宫颈管内
绝经后大部分女性的鳞柱交界处会退回至子宫颈管内，肉眼无法直接看到，如图 2 所示，所以绝经后女性在取样时要特别注意取到宫颈管的区域。
图 2 育龄期女性转化区，图中弧形箭头所示，绿色区域为取样区
临床上，当遇到子宫颈口小、子宫颈移位（尤其是年轻女性剖宫产术后）、绝经后子宫颈萎缩或治疗后子宫颈变形，无法看见转化区时，可用子宫颈钳钳夹子宫颈或在三合诊指引下找到子宫颈位置，用探针或细棉棒探查子宫颈口，再用颈管刷取样，也可用 HPV 取样器深入子宫颈口取样。
恰当的取样方法
（1）子宫颈刷是最讲究使用技巧的。首先要将棉签把覆盖在子宫颈外口的粘液拭去，如遇月经中期，子宫颈口黏液栓难以去除时，可用卵圆钳钳去，切勿用力擦拭，以免损伤上皮致出血。把子宫颈刷中间较长的刷毛伸到子宫颈管里顺时针旋转 5 圈，然后将子宫颈刷在保存液中涮洗至少 10s，抵住瓶底，用力按压，然后再涮洗 10s。
对于旧性裂伤严重或子宫颈肥大、外翻、重度「糜烂」样改变时，除了刷取中心区域的样本外，还要刷取外翻的边缘部，即代表鳞柱交界部的从红色到粉色的过渡区。用取样刷在裂伤的边缘或「糜烂」面外围的转化区取样，轻轻扫过再取贴近子宫颈管口或「糜烂」面的细胞。
（2）当使用细胞刷或 HPV 取样刷时，为了减少出血，只旋转细胞刷或取样刷 1/4 圈（90 度）到半圈（180 度）比较合适。为了尽可能多采集标本，可以与刮板联合使用。把刮板直接放在子宫颈上旋转至少 1 周，在保存液里快速涮动至少 10s，然后再使用细胞刷或 HPV 取样刷采集子宫颈管内的细胞。
现在有一种采样设备 Cytobrush + Ayre，即刮板和细胞刷的组合（如图 3），Marcelo Simonsen 等人对这种装置的采样效果进行了比较，结果发表于 2016 年 10 月的 PLOS ONE。
他们发现 Cytobrush + Ayres 这种细胞刷+刮板的组合方式可以有效采集宫颈管内的细胞样本。
图 3 Cytobrush + Ayres
（3）临床上遇到阴道排液多、子宫颈管粗大、可疑腺癌时，应注重子宫颈管取样，将细胞刷伸入子宫颈管内采样。对于提高宫颈管细胞送检量还有个独特的小技巧：将 HPV 采样刷头深入宫颈管，旋转 1 圈，然后将刷头取出，在有保存液的小瓶子里涮洗。刷头上仍有分泌物时，取一张擦手纸（必须是擦手纸，其他任何一种都不行），对刷头进行擦拭直到将所有的分泌物擦净，最后将沾有分泌物的纸张撕下，一起放入小瓶中送检。
正确的取样时机
月经干净 3～4 天之内，最佳时间为月经后半周期，因为此时子宫内膜细胞脱落少，对子宫颈细胞学检查的干扰少。
严重子宫颈阴道炎症时，不能取样，需抗炎治疗。
月经期不能取样，妊娠期取样需谨慎。
短期内不能重复取样，至少 2 个月后再次取样。
取样注意事项
（1）取样前 24 h 内禁止性生活，至少 48 h 内不能阴道冲洗、用药；
（2）窥阴器置入阴道时不能用润滑剂；
（3）取样时用力适中，须避免出血，如出血较多应停止，可用干棉球（或棉棒）压迫止血后再取；
（4）围绝经期和绝经后妇女，注重子宫颈管取样。
成功的取样不仅可以有效的筛查宫颈疾病，还可以减少患者的重复检查率。学习如何规范取样是提高筛查效果的关键环节。
文章图片来源于《现代阴道镜学》
参考文献
1. 章文华. 如何提高子宫颈细胞学取样的质量——细胞学取样的要点和难点. 中华妇产科杂志 2017,3(52):211-212.
2. Marcelo Simonsen, et al. Comparison of the Cervex-Brush® Combi and the Cytobrush+Ayres Spatula Combination for Cervical Sampling in Liquid-Based Cytology. PLoS ONE 11(10): e0164077.
3. Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(3: ):CD001036.
4. 现代阴道镜学. 第三版. 北京大学医学出版社.
