在门诊遇到一个癌症愈后咨询妊娠的患者,我是这么回答的

2017-06-06 15:41 来源:丁香园 作者:vam_紫陌
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随着肿瘤发生的年轻化和医疗水平的飞速发展,妇产科医生将会面对越来越多年轻女性「肿瘤幸存者」,也将面临着一个问题,这部分群体可以妊娠吗?有什么注意事项吗?今天,我们一起看一下这个问题。

癌症治疗后的妊娠风险高吗?

患癌症女性妊娠率低于同年龄段的正常女性,这与肿瘤治疗中放化疗对卵巢功能影响有关,同时,长期的治疗也会增加患者的身体负担。因此,若患者有意愿生育,也应在治疗后有一定的间隔时期,评估肿瘤复发风险后再进行。

近来研究学者提出,癌症治疗后的年轻女性妊娠,似乎并不会增加癌症复发的风险。决定何时较适合妊娠取决于以下几个因素:

(1)癌症治疗方法的选择;

(2)癌症的分型与分期;

(3)受孕女性自身情况。

癌症治疗方法的选择将影响你的受孕

常用于癌症治疗的有放射治疗、化学治疗、手术、放化疗相结合、激素治疗等。不同的治疗方法,对女性的重要器官损害不同,导致妊娠不良结局风险也有不同。

(1)放射治疗

目前研究指出,放射治疗可影响子宫支持细胞的生长,影响子宫的血供,使得妊娠流产机会大大增加,不良妊娠结局如低出生低重儿等风险增加。

(2)化学治疗

一些医生建议,采用化学治疗癌症的女性应在完成治疗后 6 个月方能考虑受孕,因为在 6 个月内,残留的化学药物可能会对生殖细胞有破坏作用。也有一些医生认为,妊娠可能会触发肿瘤的再次复发或恶化,因此应等待疗程结束后 2~5 年才能考虑妊娠。

(3)手术治疗

以前观点似乎认为,若手术去除全部或部分宫颈会大大增加流产和早产的风险。在 Sheila 等学者发表于 PLoS ONE 的一篇回顾性研究中指出,行宫颈环形或锥切手术 ≥ 1 cm 切除厚度 1 年内妊娠不良结局风险增高,但无明显相关统计学差异。

癌症的分型与分期

(1)乳腺癌

关于乳腺癌与妊娠的关系是现有研究的热点。既往指南依据乳腺癌患者卵巢功能恢复和复发高峰等因素对乳腺癌和妊娠间隔进行分析,认为比较合理的时间间隔为 2 年。

现有临床实践表明,复发风险高的术后患者应推迟到治疗后 2~3 年方考虑妊娠。已证实有淋巴结转移的患者,应延迟 5 年以上。远处转移的患者,医生应告知怀孕的风险,原则上不建议患者自然妊娠。

年龄<33 岁的女性,为减少复发风险,应延迟至治疗完成后 3 年以上再考虑妊娠。

接受辅助化疗的患者,抗肿瘤药物会排泄到乳汁中,因此建议治疗和妊娠的最短间隔时间为 12 个月。

(2)子宫内膜癌

对于年轻的子宫内膜癌患者,常采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗,治疗结束后随访 2~6 个月,假如患者完全缓解,建议尽量及早怀孕,一旦怀孕,要对患者密切随访,每 6 个月查看症状和行子宫内膜取样活检,监测肿瘤的早期复发。

若患者有不孕史或不孕的高危因素(肥胖、多囊卵巢综合症、糖尿病、不排卵综合征),应推荐辅助生殖。孕后建议患者行子宫切除术(切除或不切除双侧子宫附件)以免晚期复发。

(3)宫颈癌

只有要求保留生育功能的 1A 期(未浸润到子宫肌层)患者,才能行保留生育功能的治疗(子宫颈锥形切除术)。术后随诊应每 3 个月进行一次子宫颈细胞学检查,若两次细胞学检查阴性,可建议患者妊娠。多数学者建议在术后 6 个月可以妊娠,如自然受孕失败,可以考虑辅助生殖技术。

(4)甲状腺癌

分化型甲状腺癌患者应考虑首选手术治疗,术后妊娠对于 TSH 调控国外学者采取的是替代治疗,有文献报道,可将甲状腺癌术后妊娠妇女 TSH 控制在 0.5Mu/L 左右即可。

有分化型甲状腺癌治疗史的女性,如果孕前血清甲状腺球蛋白水平检测不到(不存在 Tg 抗体),则在妊娠期不需要进行超声和甲状腺蛋白监测。

若为放射性碘治疗的女性,应推迟至完成治疗后 6 个月再考虑妊娠。

无论何种治疗的女性,在妊娠期间应确保足够的碘摄入,推荐剂量为 150~250mcg/天。

对于一些放化疗为首选治疗的恶性肿瘤,保留生育功能尤为关键。因此,ASCO 相关指南指出,在接受癌症治疗前,我们可以「防患于未然」,提前采取措施保留生育功能,为日后辅助生殖技术做准备。

表 1 保留生育功能的治疗技术

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受孕女性自身情况

癌症治疗后女性当有计划妊娠时,应常规进行孕前检查,并到医院对自身身体状况进行评估,包括心肺功能、卵巢储备功能等。如果你的癌症治疗影响了你的卵巢功能,导致无法排卵,那么,你还可以选择供者卵子赠送、领养等方式实现自己当妈妈的愿望。

综上,现在无临床指南对癌症治疗后怀孕的时限提出明确的指导意见,作为临床的妇产科医生,在给患者提供妊娠建议时,应充分考虑患者治疗疗程、复发风险、卵巢功能恢复情况等。

最后,仍提倡多学科合作,在孕期及产后进行必要的健康监测,保证母婴安全。

【参考文献】

1.http://www.cancer.net/survivorship/life-after-cancer/having-baby-after-cancer-pregnancy Pregnancy Outcomes after Treatment for Cervical Cancer Precursor Lesions: An Observational Study

2.European Society of Gynecological Oncology Task Force for Fertility Preservation: Clinical Recommendations for Fertility-Sparing Management in Young Endometrial Cancer Patients. Int J Gynecol Cancer. 2015 Jul 16.

3.2014 妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南

4.2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum

5.Detecting and Treating Thyroid Nodules and Cancer Before, During, and After Pregnancy

6.Pregnancy After Cancer: Results From a Prospective Cohort Study of Cancer Survivors

7.Fertility after breast cancer and strategies to help women achieve pregnancy

编辑: 高瑞秋

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