最新权威胚胎移植指南:经典问题 12 问

2017-04-19 07:05 来源:丁香园 作者:leilin
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美国生殖医学学会(ASRM)于 2017 年 4 月在 Fertility and Sterility 杂志发表了胚胎移植指南,旨在对胚胎移植的各个步骤提供循证医学证据和临床指导建议。

胚胎移植是 IVF 的关键步骤,对于整个 IVF 的成功至关重要。研究始终表明,胚胎移植后的妊娠率随临床医师的手术操作而有所不同。本临床实践指南基于对文献进行系统评价,研究了胚胎移植的各个主要步骤,以确定哪些步骤已得到充分的数据支持。

问题一:胚胎移植之前所需患者准备:包括针灸、松弛剂、镇静剂或抗生素的使用等,是否影响妊娠率和活产率?

上述干预措施提供了理论上的益处,包括调节激素、改变体内能量流、增加子宫血流量、减轻压力、减少生殖道有害微生物入侵等。

1. 针灸

一般证据表明胚胎移植前后针灸不能改善 IVF 活产率。(B 级证据)

2. 止痛剂

没有足够的证据推荐或反对使用止痛剂改善 IVF-ET 结局。(C 级证据)

3. 麻醉剂

没有足够的证据表明胚胎移植期间麻醉可提高妊娠率。鉴于没有明确的益处,且麻醉存在风险,不推荐常规麻醉用于改善 IVF-ET 结局。(C 级证据)

4. 推拿

没有足够的证据推荐或反对推拿改善 IVF-ET 结局。(C 级证据)

5. 经皮穴位电刺激(TEAS)

有研究表明在胚胎移植当天接受 TEAS 的患者,其临床妊娠率和活产率显着增加。

仅基于一项 RCT 的一般证据表明 TEAS 可改善 IVF-ET 结局。(B 级证据)

然而,由于缺乏任何其他研究,不能对 TEAS 提出推荐或反对的建议。

6. 全系中医

证据不足以推荐或反对 WS-TCM 用以改善 IVF-ET 结局。(C 级证据)

7. 预防性抗生素

预防性使用抗生素已被认为是提高胚胎移植成功率的另一种干预措施。

仅基于一项 RCT 的一般证据表明预防性使用抗生素,包括胚胎移植前一天给予阿莫西林和克拉维酸的方案,不能改善妊娠率。(B 级证据)

鉴于以上结果以及在文献中缺乏支持胚胎移植预防性抗生素使用的其他证据,不建议常规使用预防性抗生素。

问题二:医师准备:包括移植前无菌乳胶手套的使用,是否影响妊娠率和活产率?

毫无疑问,当与胚胎直接接触时,有粉和无粉手套都是有毒的。然而,随着粉末从手套向胚胎移植导管通过空气的潜在传播,人们对于胚胎移植期间使用带粉手套已引起特别关注。

仅基于一项单中心 RCT 的一般证据表明胚胎移植期间使用带粉手套不会对妊娠率产生不利影响。(B 级证据)

没有特定类型的手套被推荐用于胚胎移植。

问题三:胚胎移植时常规经腹超声引导是否改善妊娠率和活产率?

1. 基于 10 项 RCT 的良好证据推荐经腹(TA)超声引导下胚胎移植以提高临床妊娠率和活产率。(A 级证据)

2. 在发现移植存在困难时,也许可以再考虑选择超声引导,而不是常规超声引导。但证据不足以来支持或反对这种做法。(C 级证据)

问题四:去除宫颈管内黏液是否改善妊娠率和活产率?

基于一项 RCT 和前瞻性队列研究的一般证据表明,在胚胎移植时去除宫颈黏液可改善临床妊娠率和活产率。(B 级证据)

问题五:用于胚胎移植的导管类型是否影响妊娠率和活产率?

有良好的证据推荐使用软导管进行胚胎移植来改善 IVF-ET 的妊娠率(A 级证据)。有关活产率和特定类型软导管的数据有限。

问题六:胚胎移植时的导管放置的位置是否影响 IVF-ET 着床率、妊娠率和活产率?

胚胎移植技术方面,人们已普遍认为,避免用手触摸子宫底是移植成功的最重要因素之一。然而,尚不清楚胚胎在子宫腔内的理想位置。大多数研究发现,胚胎放置的位置影响妊娠率,当胚胎置于宫腔的上段(距宫底至少 1 cm)或中部时,妊娠率最高。另外,外导管的放置也可能影响妊娠率。

小结:

1. 基于 6 项研究(2 项 RCT 和 4 项队列研究)的一般证据表明胚胎移植导管放置的位置影响着床率和妊娠率。(B 级证据)

2. 基于 7 项研究(3 项 RCT 和 4 项队列研究)的一般证据表明,将导管尖端放置在宫腔上部或中部,在距宫底至少大于 1 cm 的位置注入胚胎,可优化妊娠率。(B 级证据)

3. 证据不足已证明胚胎移植时导管放置更加具体的定位。(C 级证据)

问题七:胚胎放置后退出导管的间隔时间是否影响 IVF-ET 妊娠率和活产率?

基于一项 RCT 和一项队列研究的一般证据建议胚胎放置后立即撤出移植导管。(B 级证据)

问题八:导管上有黏液(在其撤回后)是否与妊娠率、活产率相关?

基于 7 项队列研究的一般证据表明,胚胎移植导管撤回后其上黏液的存在,与临床妊娠率或活产率下降无关。(B 级证据)

问题九:导管上沾有血液(在其撤回后)是否对妊娠率和活产率有影响?

研究结果不一致,证据不足以表明导管撤出后其上沾有血液与着床率或妊娠率有关。(C 级证据)

问题十:导管的注射速度是否影响妊娠率和活产率?

由于数据缺乏,证据不足以表明胚胎移植时导管注射的最佳速度。(C 级证据)

问题十一:在第一个胚胎放置后立即接着注入其后胚胎或移植导管内保留胚胎是否影响着床率、临床妊娠率或自然流产率?

基于 1 项 RCT 的次要结果、9 项队列研究和一项一般研究的数据表明在移植导管内保留胚胎或立即移植不影响着床率、临床妊娠率或自然流产率。(B 级证据)

问题十二:卧床休息或立即活动是否影响 IVF-ET 妊娠率和活产率?

有良好的证据表明胚胎移植后,不推荐卧床休息。(A 级证据)

精华总结

以下为文献支持的可提高妊娠率的干预措施:

1. 经腹 B 超引导下胚胎移植;

2. 清除宫颈黏液;

3. 使用软的移植导管;

4. 将移植导管顶端置于宫腔上部或中部,距宫底至少大于 1 cm,注入胚胎;

5. 移植完成后可立即活动。

以下干预措施则被认为对改善妊娠率没有益处:

1. 针灸;

2. 镇痛剂、推拿、全麻、全系中医;

3. 预防性使用抗生素以改善胚胎移植结局;

4. 胚胎放置后等待一些时间再撤出移植导管。

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编辑: 高瑞秋

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