在临床中，没有任何两名患者的情况是一模一样的，医生每天都面临着各种各样的选择。若想做到「以不变应万变」，就要掌握疾病诊疗的整体原则和思路。今天我们先来谈一谈乳腺癌。
乳腺癌诊疗的总体流程
癌症患者的分期包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助化疗后病理分期（ypTNM），TNM 分别代表肿瘤大小（T）、淋巴结浸润（N）和远处转移（M）情况。目前的治疗方案主要包括新辅助化疗、保乳术（BCT）、乳房切除术、辅助放化疗、激素治疗和靶向治疗。
1. 首先根据体检和影像学检查对乳腺癌患者进行 cTNM 分期，并制定多学科协作诊疗方案。
2. 很多患者需要进行手术，为了缩小肿瘤以尽可能彻底清除癌症，可在术前行新辅助化疗。
3. 术后标本送给病理医师分析，明确 pTNM 分期；对于接受新辅助化疗的患者，则标示为 ypTNM 分期。
4. 多学科协作诊疗小组根据 pTNM 或 ypTNM 分期制定未来的治疗方案，选择是否行辅助化疗、辅助放疗、激素治疗或 HER2 靶向治疗。
图 1 乳腺癌诊疗流程图
术前及手术治疗的选择
1. 新辅助化疗
新辅助化疗是在局部手术前进行的全身化疗，目的是尽可能缩小肿瘤及杀灭潜在的转移灶，常用于局部进展期患者（参见表 1）。
2. 前哨淋巴结活检
超声引导下细针穿刺（FNA）检查未提示腋窝淋巴结转移的患者，需进行前哨淋巴结活检，以确认腋窝淋巴结是否受侵（参见表 1）。
3. 保乳手术或乳房切除术
若在彻底清除癌灶的前提下能够保持外观则采用 BCT，术后常行放疗，以保证治疗效果。能否保持外观取决于肿瘤的大小和乳房的大小。目前通过脂肪移植和皮瓣移植的整形与重建手术，可以对较大的肿瘤行 BCT。无法行 BCT 的患者采用乳房切除（参见表 1）。
表 1 乳腺癌 cTNM 分期及治疗策略
辅助放疗的选择
根据患者的分期和肿瘤特征选择是否放疗，具体流程参见图 2。
图 2 乳腺癌放疗策略
其他辅助治疗的选择
辅助治疗是局部治疗的补充，旨在清除潜在的转移灶，包括化疗、赫赛汀靶向治疗和激素治疗，依据患者年龄、肿瘤大小、淋巴结浸润、肿瘤级别以及雌激素、孕激素和 HER2 基因受体表达情况进行选择（参见表 2）。
表 2 乳腺癌辅助治疗策略
