我们临床上常常遇到女性前来咨询如何安全有效避孕，作为医生的你，如何回答？
在美国，15～44 岁女性妊娠中仍有 45% 为非计划妊娠，这些非意愿的妊娠多与不使用、不坚持使用和经典使用有高失败的避孕方法有关。与此同时，随着我国二胎政策的开放，一些女性想再次受孕的计划也因旧时的一些避孕方法而有所搁置。近期 Curtis 教授发表在 NEJM 上的一篇文章对于避孕方法的选择给了我们很多启示。
常见避孕方式
图 1 常见的避孕方式有效避孕率比较
（Committee Opinion No 642: Increasing Access to Contraceptive Implants and Intrauterine Devices to Reduce Unintended Pregnancy[J].Obstetrics and gynecology,2015,126(4):e44-8.DOI:10.1097/AOG.0000000000001106）
因此，NEJM 推荐，安全、有效、可逆的长效可逆避孕（LARC）可成为未来一线避孕方式。
目前，长效可逆避孕（LARC）可分为宫内节育器（IUDs）和植入式避孕两种。
宫内节育器（IUDs）
宫内节育器主要是局部组织对异物的组织反应而影响受精卵着床，并不能破坏已植入的胚胎。
1. 种类
目前常用的宫内节育器有以下两种：
（1）含铜宫内节育器（copper-containing IUD，Cu-IUD）可在宫内持续释放具有生物活性，有较强抗生育能力的铜离子，对精子有毒性作用，使精子头尾分离，其避孕效果与含铜面积成正比。放置时间约为 10 年。常见副作用主要表现为经量增多，临床也用于紧急避孕。
（2）含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUDs）主要作用为抑制排卵，改变宫颈黏液性状，使宫颈黏液稠厚，不利于精子穿透。目前主要有 Mirena（含 LNG52 mg）、 Liletta（含 LNG52 mg）、Kyleena（含 LNG19.5 mg）和 Skyla（含 LNG13.5 mg），可放置 3 年～5 年不等。与含铜 IUD 相比，LNG-IUD 可减少月经期间的经量增多的现象，因此也用于治疗功能失调性子宫出血。
2. 适应与禁忌证
几乎所有育龄期的女性都可使用 IUD，但有以下情况的除外：
（1）对铜过敏或对宫内节育器组成部件过敏者；
（2）近期有盆腔炎性疾病或有性传播疾病者，特别是有生殖道衣原体或淋球菌感染者；
（3）患有某一种妇科癌症或严重的全身疾病者；
（4）无法解释的阴道流血者。
NEJM 特别指出，未进行筛查的有性传播疾病感染风险的女性，应在放置 IUD 之前进行常规筛查，而不应延迟放置。对于已确诊的宫颈癌或子宫内膜癌的女性，可在等待治疗的过程中继续使用 IUD。理论上乳腺癌患者为放置 IUD 的禁忌症，但目前仍无直接证据表明这一观点。
植入式避孕（Subdermal Hormonal Implant）
植入式避孕目前用于临床主要为皮下埋植剂 Nexplanon，作为一种缓释系统的避孕剂，可持续、恒定、微量释放甾体激素，起到抑制排卵和改变宫颈黏液性状的作用。具有无需记住使用时间、简单、便捷等优势，放置时间约 3 年。
除外对植入剂组成过敏及乳腺癌患者外，植入式避孕几乎适用于所有女性。
相关副作用为点滴出血或不规则流血，随着放置时间逐步延长可逐步改善，一般无需处理。
表 1 常见长效可逆避孕方式比较
特殊情况时长效可逆避孕方式的使用
1. 启动 LARC 的时机
美国 MMWR 统计了常见的一些情况，作了如下总结：
表 2 启动 LARC 方法的医疗资格标准（MEC）
注：MEC4，不能接受的健康风险，LARC 不推荐使用；MEC3，理论或实践证明风险大于优点，LARC 一般不推荐使用；MEC2，理论上证实优点大于风险；MEC1，无限制；NA，不适用。
2. 产后避孕
产后妇女为保证母儿安全，应优先考虑 LARC。
对于不哺乳的产妇，产后即可使用植入式避孕，48 h 内可放置 IUD.
其他妇女可选择产后 4 周以上再放置 IUD.
产后 6 周可使用植入式避孕。
3. 性传播疾病及 HIV 感染者
普遍观点认为，性传播疾病及高危女性不应再采取长效可逆方式避孕，但 2016 年美国 MMWR 提出，是否继续放置 IUD 可取决于患者本人意愿，目前已有实验表明性传播疾病高危患者使用 LARC 可降低随后感染的风险。对于 HIV 感染者，也无相关证据表明 LARC 会与抗转录病毒相互作用，影响其治疗效果。
育龄期妇女应该首先考虑长效可逆避孕
当选择避孕方法时，应鼓励育龄期女性考虑 LARC。宫内节育器和植入式避孕时目前预防意外怀孕，实现安全、长效、可逆避孕的最佳方法，其相关的副作用，如出血、经量减少等是今后我们努力改进的重点。
参考文献
Curtis KM.Long-Acting Reversible Contraception[J].The New England journal of medicine,2017,376(5):461-468.DOI:10.1056/NEJMcp1608736
